Posttravmatik Stres Bozukluğu

Posttravmatik stres bozukluğu(PTSB), bir travmadan sonra kişinin günlük hayatında travmatik olayı tekrar tekrar yaşamasına neden olan ve kişiyi, olayı hatırlatan uyaranlardan kaçınma davranışı içine sokan bir anksiyete bozukluğudur. Bir olayın travmatojonite gücü hakkında kesin ölçüler koymak kolay değildir. Örneğin; herhangi bir olay, bir kişi için travmatojen olabilirken diğeri için olmayabilir. Sonuçta bir olayın kişi için ifade ettiği duygular, olayın algılanması, yorumlanması ve kişinin daha önceki yaşantıları önemlidir. Bu konuda rol oynayan travmalar, hastalık, ameliyat, tecavüze uğrama, ensest ilişki, yangın, sel, deprem gibi doğal felaketler, savaşlar olabilir.
PTSB, ilk kez 1980 yılında DSM III'te yer almasına rağmen daha önceden travmaya bağlı psikiyatrik bozukluklar bilinmekteydi. Shakespeare, IV. Henry'de PTSB'nin en sık rastlanılan üç semptomunu tarif etmiştir. Bunlar, tekrarlayan olayla ilgili görütüler, kaçınma hali ve uyarılmışlık durumudur. II. Dünya Savaşı ve 1941 yılındaki büyük "Coconut Grove" yangınından sonra gelişen "psikolojik travma" önemli bir psikiyatrik rahatsızlık olduğu düşünülerek bu isimle DSM-I'e(1952) konmuştur. DSM-II'de bu durum, "uyum bozukluğu" adıyla geçmiştir. DSM'III'te ise Vietnem Savaşı gazilerinde yapılan çalışmalar sonuç vermiş ve PTSB adıyla yeni bir kategori oluşturulmuştur.
DSM-III-R'de travmanın tanımına açıklık getirilerek "olağan insan yaşamı dışında kalan ve hemen herkes için önemli sıkıntı kaynağı olabilecek bir olay yaşanması" şeklinde açıklanmıştır. DSM-IV'te ise bu ölçütün sınırları daha da belirginleştirilerek "kişinin gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma, kendisi ya da başkalarının fiziki bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiş olması ve bu olaya aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşmek gibi tepkiler vermesi koşulu" getirilmiştir. Ayrıca DSM-IV'te belirtilerin 3 aydan az ya da çok sürmesine bağlı olarak akut ve kronik ayırımı getirilmiştir.
DSM-IV'te ayrıca "akut stres bozukluğu" da tanımlanmıştır. Bu bozukluk ta aynen PTSB gibi bir travmadan sonra gelişmekle birlikte belirtiler 2 günle 4 hafta arasında düzelmektedir. Eğer belirtiler, dördüncü haftanın sonunda hala devam ediyorsa PTSB tanısı konmalıdır.
PTSB'nun semptomları üç ana grupta toplanır:
(1) istemeden, devamlı, tekrarlayan şekilde olayın tekrar tekrar yaşanması;
(2) travmayı hatırlatan uyaranlardan kaçınma;
(3) devamlı bir uyarılmışlık hali.
DSM-IV'e Göre Tanı Kriterleri
A. Kişi, aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu travmatik bir olay yaşamıştır:
1. Gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma, kendisinin ya da başkalarının fiziki bütünlüğüne karşı bir tehdit yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.
2. Bu olaya yoğun korku, çaresizlik ya da dehşet duyguları ile yanıt verir.
B. Bu travmatik olay aşağıdakilerden en az biri ile yineleyen biçimde yeniden yaşanır
1. Algı, düşünce ya da düşlemleri içeren ve olayın yeniden yaşanan sıkıntı veren anıları
2. Olay hakkında yineleyen ve sıkıntı veren rüyalar
3. Travmatik olay yineleniyormuş gibi davranma ya da duyumsama(uyanma ya da entoksikasyon sırasında olanları da içeren, aynı olayı yeniden yaşıyormuş gibi olma, yanılsamalar, varsanılar ve disosiyatif yeniden yaşantılama dönemleri)
4. Travmatik olaya herhangi bir yönü ile benzeyen ya da sembolize eden içsel ve dışsal uyaranlar karşısında yoğun psikolojik sıkıntı yaşama
5. Travmatik olaya herhangi bir yönü ile benzeyen durumlara ya da içsel ve dışsal uyarılara karşı fizyolojik tepki verme
C. Aşağıdakilerden en az üçü ile kendini gösteren, travmayla ilişkili uyaranlardan kaçınma ve genel tepki düzeyinde azalma
1. Travma ile ilişkili düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma
2. Travma ile ilgili anıları çağrıştıran eylemler, yerler ya da kişilerden kaçınma
3. Travmanın önemli bir yönünü anımsayamama
4. Önemli aktivitelere katılım ve ilginin azalması
5. Başkalarına karşı yabancılaşma ve uzaklaşma duygusu
6. Duygulanımda kısıtlılık
7. Geleceğinin kalmadığını hissetme
D. Aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gösteren uyarılabilirlikte artma belirtileri
1. Uykuya dalma ya da uykuyu sürdürmede güçlük
2. İrritabilite ya da öfke patlamaları
3. Aşırı uyanıklık durumu(hipervijilans)
4. İrkilme tepkisinde artış
E. Bozukluğun 1 aydan fazla sürmesi
F. Bozukluk, klinik açıdan önemli sıkıntı yaratır ya da sosyal, mesleki ya da diğer önemli alanlarda işlevsel bozulmaya yol açar.
Tipleri: Akut(belirtiler 3 aydan az sürüyorsa)
Kronik(belirtiler 3 aydan fazla sürüyorsa)
Geç başlangıçlı(belirtiler olaydan en az 6 ay sonra başlıyorsa)
Posttravmatik Stres Bozukluğu gösteren çocuklarda en sık karşılaşılan travmalar genellikle şunlardır
Annenin cinsel tecavüze uğramasına tanık olmak
Okulda ölümcül bir dayak yemek
Kıyıda, köşede sıkıştırılıp dövülmek, pusuya düşürülmek
Savaş
Ağır yanıklar
Cinsel olarak kullanılmak
Fiziksel olarak kullanılmak
Ensest
Gemi kazaları
Ağır dereceden su baskınları
Babanın öldürülmesine tanıklık
Kaçırılmak
Öte yandan semptomlara göre travmaları ayıracak olursak her bir semptomun ortaya çıkmasında en sık görülen travmalar şöyle sıralanabilir(Bu semptomları diğer travmalar da ortaya çıkartabilir, ama %75 olgu ya da daha fazlasında sıklık sırasına göre şunlar görülür).
Semptom: Olayın, huzursuz edici biçimde tekrar tekrar akla gelmesi, hatta akıldan çıkmaması
Babanın öldürülmesine tanıklık
Kıyıda köşede pusuya düşürülmek, dövülmek
Annenin cinsel tecavüze uğramasına tanıklık
Okulda ölümcül dayak yemek
Semptom: Olayın tekrar tekrar rüyada görülmesi
Babanın öldürülmesine tanıklık
Kaçırılmak
Annenin cinsel tecavüze uğramasına tanıklık
Semptom: Sanki olay yeniden tekrarlıyormuş gibi hissetmek. "Flashback tarzında" olabilir. Ya da varsanılar ve yanılsamalar şeklinde görülebilir.
Babanın öldürülmesine tanıklık
Tekrarlayıcı biçimde ya da birçok kişi tarafından seksüel kullanım.
Semptom: Olayı sembolize eden bir şeyle karşılaşıldığında şiddetli sıkıntı hissi
Kaçırılmak
Seksüel olarak kullanılmak
Semptom: Travma ile birlikte olan duygu ve düşüncelerden sakınma gayreti
Pusuya düşürülme
Anneye cinsel tecavüze tanıklık
Babanın öldürülmesine tanıklık
Semptom: Travmayı hatırlatıcı aktivite veya durumlardan sakınma gayreti
Seksüel olarak kullanılmak
Pusuya düşürülme
Anneye cinsel tecavüz
Semptom: Bazı aktivitelerin azalması, geri çekilme(tuvalet eğitimini bırakma gibi)
Anneye tecavüze tanıklık
Semptom: Başkalarından kopma duygusu
Anneye cinsel tecavüze tanıklık
Semptom: Kısıtlı afekt
Babanın öldürülmesine tanıklık
Semptom:Uzun bir gelecek beklememek
Kaçırılmak
Semptom:Uyku güçlükleri, bozuklukları
Babanın öldürülmesine tanıklık
Pusuya düşürülmek
Semptom:Hipervijilans
Kaçırılmak
Anneye cinsel tecavüze tanıklık
Semptom: Aşırı irkilme
Pusuya düşürülmek
Anneye cinsel tecavüze tanıklık
Bu belirtilerin içinde en uzun süre devam edenler genellikle aşağıdaki üçüdür.
İlgi ve dikkat kaybı
Karabasanlar ve uyku problemleri
Olayı hatırlatan sembollerin karşısında kötüleşmek
Önemli sayıdaki olguda bu üçü, 1.5 sene ve hatta daha fazla devam eder.
En çabuk kaybolanlar ise şunlardır.
Hayatta olmaktan, yaşamaktan utanç
İrkilme
Olayın tekrar meydana geleceği düşüncesi.
Bu belirtiler, çoğu olguda 3-4 ay sonra ortadan kaybolur. Posttravmatik stres bozukluğu, özellikle bazı psikiyatrik bozukluklarla yüksek komorbidite gösterir. Bunların arasında en sık, agorafobi(%12), obsesif kompulsif bozukluk(%9.4), panik bozukluk(%9.1) ve depresyon(%7.2) görülür. Eğer alkol kötüye kullanımı da başlamışsa, bu durumda en sık görülen problemler şunlar olur.
İçmeyi durduramamak
Alkollü halde araba kullanmak
Arkadaşları ile sorun çıkartmak.
Posttravmatik Stres Bozukluğu risk faktörleri şöyle sıralanabilir.
Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü
Ailesel yoksulluk
Çocuklukta kullanılmış olmak
16 yaşından önce cinsel tecavüze uğramak
10 yaşından önce anne/baba ayrılığı
Kadın olmak (özellikle 35-50 yaşları arasında risk fazla)
Çocuklukta davranış bozukluğu
Kendine güven azlığı
Geçirilmiş fiziksel hastalık
İçe dönüklük
Önceden psikiyatrik hastalık öyküsü
Travmadan önce kötü hayat olayları
Nörotik kişilik yapısı
Anne-babadan erken ayrılma
Düşük eğitim
Alkol ve ilaç kullanımı
Epidemiyoloji
Topluma dayalı çalışmalar, PTSB'nin yaşam boyu prevelansının %1-3 arasında olduğunu, populasyonun %6-14'ünün de subklinik olarak benzer semptomlar yaşadığını göstermektedir. Risk altındaki gruplarla yapılan çalışmalarda ise yaşam boyu prevelans %3,6-75 arasında değişmektedir. Vietnam gazilerinde yapılan araştırmada PTSB'nun yaşam boyu prevelansı erkeklerde %30, kadınlarda %26, olarak saptanmıştır. Nazi kamplarından kurtulan insanlarda yapılan bir araştırmada; %85'inde PTSB olduğu, hemen tamamında da, psikiyatrik bir rahatsızlık bulunduğu saptanmıştır.
Etyoloji
PTSB, DSM-IV'te etyolojisiyle tanımlanan ender hastalıklardan biridir. Fakat sadece travma, PTSB'yi açıklamakta yeterli olmamaktadır; çünkü aynı travmaya maruz kalan her kişide, aynı bozukluk gelişmemektedir. Travma öncesi kişinin yatkınlığı, travmanın özellikleri ve travma sonrası değişkenler PTSB'nin gelişmesinde rol oynamaktadır.
Travma: Genellikle travmanın şiddetiyle PTSB gelişme riski arasında doğru orantı vardır. Ama travmanın şiddetini belirlemek için ölçütler kurmak çok kolay değildir. Savaş, tecavüze uğrama, hayatı tehdit eden bir olayla karşı karşıya kalma gibi olaylarda hastalık riski yüksektir.
Biyolojik Faktörler: 1.Sempatik Aktivite: Kronik PTSB'si olan kişlerde otonomik uyarılmışlık hali devam eder. Kalp hızında ve idrarda katekolaminlerin artışı sempatik tonus artışını göstermektedir. Ayrıca trombositlerde MAO aktivitesinin azalması ve a-adrenoreseptör aktivitesi de bunu desteklemektedir. a-2 antagonisti olan yohimbin PTSB'si olan hastalara verildiğinde semptomlar artmaktadır.
2.Hipotalamus-hipofiz adrenal aksında disfonksiyon: Posttravmatik Stres Bozukluğu(PTSB), bir stres reaksiyonudur. Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal aksı ise, stres bozukluklarının en önemli, en duyarlı eksenidir. Öte yandan PTSB'de de, en önemli komorbidite depresyon tablosudur. Bilindiği gibi majör depresyonun en önemli hormonal bulgusu kortizol yüksekliğidir. Deksametozan süpresyon testinde majör depresyonda kortizol süprese edilemez. O halde PTSB'de de, Hipotalamo-Hipofizo-Adrenal(HPA) aksında bir anormalite söz konusudur. Stres durumunda HPA aktivasyonuyla hızla glikokortikoid sekresyonu başlar. Stresle beyinde aktive olan nörotransmiterler hipotalamustan CRF sekresyonuna neden olurlar. Bu da hipofizden ACTH salınımına ve daha sonra da adrenal bezden kortizol salınmasına neden olur. Kortizol ve glukokortikoid salınması ile beraber stres halinde ortaya çıkan immün, metabolik ve nöral savunma mekanizmalarında süpresyona neden olur. Strese kısa süreli cevapta immün, metabolik ve nöral savunma mekanizmalarının önemli ve olumlu rolü vardır.
Ancak stres uzun süre devam ederse, bu mekanizmalar organizma için zararlı olmaya başlar. Örneğin uzun süre yüksek kalmış glukokortikoid sekresyonu toksik bir durum yaratabilir, nöronal hasar meydana gelebilir, pek çok tıbbi hastalık, bilinçte ve duygulanımda bozulmalar meydana getirebilir.
Stres, genellikle HPA aksında aşırı aktivasyonla beraberdir. Ancak uzun sürmüş stres hallerinde fizyolojik bir adaptasyon mekanizması olarak HPA aksında hipoaktivite ortaya çıkabilir. Örneğin sıçanlarda, immobilizasyon, soğuk, zorla yüzdürme gibi stres modellerinin tekrarlayıcı biçimde uygulaması adrenokortikal cevabın giderek sönmesine neden olur. Adaptasyon süresi stresin niteliğine göre 15 günle 45 gün arasında değişir. Kortikosteroid salınımının azalması adrenal atrofiye bağlı değildir. Çünkü aradan bir süre geçtikten sonra hayvana yeniden stresör faktörler uygulanmaya başlarsa, yüksek kortikosteroid cevabı yeniden ortaya çıkar. Ayrıca kortikosteroid cevabı, stresin tipine özgü olarak ta değişiklik gösterir. Bazı stresörlerle çok uzun uygulamaya rağmen, HPA aksında sönme meydana gelmez. Kronik stres haline en hızlı uyumu gösteren hipofizdir. Sürrenal bezinin uyumu, daha uzun sürer. Hipofizdeki uyum birkaç saatlik stres halinin sonunda başlar.
Primatlarda tekrarlanan ve devamlılık gösteren stres halleri, 6 haftalık bir sürenin sonunda kortizol sekresyonunu bazal seviyelerin altına çeker. Kemiricilerde ise stresin şiddetini arttırarak ya da mevcut strese yeni stres koşulları ekleyerek glukokortikoid cevabı arttırabilir. İnsanlarda yapılan çalışmalarda ise, Vietnam'da savaşan askerlerde uzun süre saldırıya maruz kalmanın, kortizol sekresyonunu bazal düzeyin de altına indirdiğini göstermiştir. Aynı durum, kronik hastalığı olan çocuklarının ölümünden sonra, o çocuğun babasında da görülmüştür.
Preklinik ve klinik çalışmalarda, hipokampus, hipotalamus ve hipofizde "negatif feed back" aracılığı ile kronik stres halinde bir duyarlılık azalması baş gösterdiği düşünülmektedir. Böylece kortikosteroidlerin uzun süreli yıkıcı etkilerinden kurtulunmuş olmaktadır.
Yenidoğan döneminde kronik strese maruz kalmak sonradan HPA cevabı üzerinde önemli etkiler yaratmaktadır. Hayvan çalışmalarında yenidoğan dönemindeki kronik stresin, erişkin dönemde kortikosteroid düzeyini düşürdüğü gösterilmiştir. İnsan için de bunu söyleyebiliriz. Yenidoğan çocukların ağır çevresel koşulları, erişkin dönemdeki kortizol düzeylerinin düşük kalmasına neden olmaktadır.
Yukarıda söylenenlerin mekanizması ne olabilir?. Çalışmalar göstermiştir ki, erken yaşlarda strese maruz kalmak beyinde glikokortikoid reseptörlerini arttırmaktadır. Bu sayede glikokortikoidler üzerinden yürüyen "negatif feed back" etkiye karşı aşırı duyarlılık meydana gelir. Yani az miktarda salınan glikokortikoid dahi beyindeki reseptörleri etkileyerek daha fazla glikokortikoid salınımını engeller. Böylece bazal kortizol düzeyleri hep düşük kalır.
Öte yandan kortikosteroidler, stres ile başa çıkma davranışında da önemli rol alırlar. Yüksek kortikosteroid düzeyleri güçlü adaptasyon mekanizmalarının ortaya çıkışına neden olur. Düşük düzeyler ise daha pasif ve sakınan adaptasyon mekanizmalarını ortaya çıkartır.
Stres ile başetmede yüksek kortikosteroid düzeylerinin varlığı önemlidir. Adrenokortikal aktivasyon stres ortadan kaldırıcı davranışların ve başetme mekanizmalarının başlatılmasında önemli bir adımdır. Prekilinik çalışmalarda, yüksek kortikosteroid seviyelerinin, sakınma davranışının öğrenilmesi ile paralel gittiği görülmüştür. Muhtemelen kortikosteroid düzeyindeki yükselme organizmada stresle beraber ortaya çıkan, orta beyindeki aktivasyonu azaltmakta ve böylece strese karşı adaptif mekanizmaların gelişmesini kolaylaştırmaktadır. Kortikosteroid düzeylerindeki artış aktif adaptasyon mekanizmalarının, kortikosteroid azalmasının ise, pasif mekanizmaların ortaya çıkışına zemin hazırladığını söyleyebiliriz. İnsanlardaki çalışmalarda ise, strese karşı hormonal cevaplarla, stresle başetme mekanizmalarının geliştirilmesi arasında bir paralellik olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak kortikosteroidler yalnızca canlılık, stres gibi emosyonel durumların ortaya çıkışına değil, fakat bu emosyonel durumlarla başa çıkmada da etkili faktörlerdir.
PTSB'si olan kişilerde genetik olarak veya daha önceki stres öyküsü nedeniyle strese karşı bir duyarlılık söz konusudur. Bu kişilerin HPA aksında, normal kişilerin stres anında gösterdiği aktivasyon sürekli olarak vardır. O nedenle bu hastalar; bir yönleriyle bazal kortizol düzeyleri yüksek ve deksametazon süpresyon testi pozitif olan depresif hastalara benzemektedirler.
Diğer taraftan, yukarıda söylendiği gibi PTSB ile majör depresyon arasında endokrin olarak benzerlikler bulunmakla beraber, bazı araştırıcılar bu iki bozukluk arasında benzerlik olduğu kadar ayrılıklar da bulunduğunu vurgulamaktadırlar. Bu benzerlik ve ayrılık noktalarının daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmesi için her iki bozukluğun bazı çalışmalardaki sonuçlara göre, birlikte değerlendirilmesinde yarar görüyorum.
İdrar kortizol değerleri : Majör depresyonu olan hastalarda, normal kişilerle ve diğer psikiyatrik hastalarla karşılaştırıldığında idrarda glukokortikoid düzeylerinde bir yükselme olduğu görülür. PTSB'de ise sonuçlar daha belirsiz ve karışıktır. Yapılmış üç çalışmanın sonuçları tabloda gösterilmiştir.
PTSB hastalarında idrar kortizol düzeyleri
------------------------------------------------------------------------------------ PTSB Grubu Karşılaştırma Grubu
------------------------------------------------------------------------------------
Mason (1986)33 mg/gün (n=9) 76mg/gün(n=26) Depresyon
Pitman (1990)107 mg/gün (n=20) 80mg/gün(n=15)kontrol grup
Yehuda(1990)42 mg/gün (n=16) 62mg/gün(n=16) Normal kont.grup
--------------------------------------------------------------------------------------
Mason'un 9 kişilik pilot çalışmasında, PTSB grubunda, 24 saatlik idrar kortizol değerlerinin depresif hastalara göre belirgin biçimde düşük olduğu görülmüştür. Ortalama glukorkortikoid sekresyonu 33 mg/gün arasındadır. Tablodan da görüleceği üzere depresif hastalarda bu değer 76 mg/gün olarak bulunmuştur. İkinci çalışma Yehuda ve arkadaşlarının çalışmasıdır. Hem ayaktan hem de yatan hastaların alındığı çalışmada idrar kortizol düzeyi kontrol grubuna göre 20 mg/gün daha düşük bulunmuştur. Bu çalışmada, PTSB'si bulunan hastalarda komorbidite de gözden geçirilmiştir. Buna göre PTSB'ye majör depresyonun eşlik ettiği durum ile majör depresyonun eşlik etmediği durum arasında, idrar kortizol değerleri açısından farklılık bulunamamıştır. Yehuda'nın bu bulgusu ilginçtir. Çünkü PTSB'ye majör depresyon eşlik ediyorsa, bu durumda majör depresyonun etkisiyle kortizol değerlerinin yükselmesi gerekirdi. Bu bulgu, majör depresyondaki hiperkortizolemi bulgusuna ters bir sonuçtur.
Mason ve Yehuda'nın çalışmalarına ters olarak, Pitman'ın çalışmasında 24 saatlik idrar kortizol ekskresyonu PTSB hastalarında kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur(107 mg/gün). Bu değer normalde bir kişinin idrarla ekskrete edebileceği kortizol değerinin en tepe noktasına çok yakındır. Muhtemelen bu çalışmada, idrar toplamada ya da metotta önemli bir eksiklik vardır. Mason ve Yehuda idrar örneklerini buz üzerinde toplamışlardı. Pitman ise oda sıcaklığında idrarları toplamıştır. Ayrıca Pitman, katekolaminlerin yıkımını önleyen asidik bir maddeyi de kullanarak ölçümler yapmıştır. Dolayısıyla idrarda yıkılmayan bu katekolaminlerin ölçümü yapılmıştır. Diğer taraftan idrarın asitleştirilmesi, konjüge olmamış kortizolün hidrolizini arttırarak kortizol düzeylerini daha da yükseltir.
Diğer taraftan Pitman'ın çalışmasında kontrol grubu olarak askerler kullanılmıştır. Ancak askerler zaten belli ölçülerde stres içinde bulunan kişilerdir. Hatta stres bunlarda kronik bir hal almıştır diyebiliriz. Çünkü askerlik normal durumdan çok farklı koşulları olan bir meslektir. Bazen askerliğin kendisi PTSB nedeni olabilmektedir. Kortizol sekresyonunun idrarda kararlı bir hale gelmesi kortizolün metabolizma ve klerensi ile ilgili olduğu kadar, adrenal bezden ACTH baskısı altında sekresyonuyla da ilgilidir.
Lenfosit Glukokortikoid Reseptör Sayısı: Son yıllarda majör depresyondaki hiperkortizolemiyi gösterebilmenin bir yolu olarak, lenfositlerdeki glukokortikoid reseptörlerinin sayımı yapılmaya başlanmıştır. Hem klinik hem de preklinik çalışmalardan alınan sonuç sirkülasyondaki kortikosteroid konsantrasyonunun lenfositler ve beyin dahil, değişik dokulardaki glukokortikoid reseptörlerinin sayısında dinamik değişiklikler yarattığı gözlenmiştir.
Hormonlar tarafından glukokortikoid reseptörlerinin regülasyonu adaptif mekanizmalar aracılığı ile yürür. Örneğin akut stres durumunda, glukortikoid reseptör sayısında kortizol sekresyonu arttıkça azalma olur. Böylece organizma glukokortikoidlerin zedeleyici, tahrip edici etkilerini azaltmış olur. Buna karşılık endokorinopatilerde(örneğin Cushing hastalığında) kortizol sekresyonundaki artış beraberinde reseptör sayısında azalmaya neden olmaz. Sonuç olarak bu hastalarda kortizolün yıkıcı etkileri, akut bir stres durumunda daha şiddetli biçimde ortaya çıkar.
Majör depresyondaki durum ne olmalıdır?. Bu bozuklukta kortizol hipersekresyonu olduğuna göre, buna sekonder olarak beyinde ve lenfositlerdeki glukokortikoid reseptör sayısında azalma olması gerekir. Bir başka düşünce de, majör depresyonda HPA aksı içindeki glukokortikoid reseptörlerinde var olan bir regülasyon defektinin, sirkülasyondaki steroidlerin "feed back" uyarılarının alınamamasına neden olması ve sonuçta CRF ve ACTH sekresyon artışı yaratmasıdır.
Bu hipotezlere destek olarak bazı ilginç gözlemler vardır. Örneğin, depresyonda biyokimyasal olarak hiperkortizolizm hali olmakla birlikte; bunun klinik herhangi bir görünümü yoktur. Yani bu hastalarda Cushing hastalarına benzer bir klinik görünüm olmaz. O halde majör depresif hastalarda kortizol sekresyonu yüksek olmakla beraber, kortizolün dokularda herhangi bir etkisi yoktur. Dokularda kortizole karşı direnç vardır. Çünkü depresif hastalarda, önemli sayıdaki çalışma lenfositlerde glukokortikoid reseptörlerinin sayısının azaldığını göstermektedir. Bu, muhtemelen diğer dokularda da böyledir. Bir çalışma, deksametazon testinde pozitif sonuç alınmasıyla, lenfositlerdeki glukokortikoid reseptör sayısında azalma arasında ters bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Hayvan çalışmalarında nöronlardaki glukokortikoid reseptörleriyle, lenfositlerdeki reseptörler arasında pekçok yönden benzerlikler olduğu da gösterilmiştir. Yine lenfositlerdeki glukokortikoid reseptörlerinin sayısı fazla ise beyindeki reseptörlerin sayısı da fazladır. Beyindeki ve lenfositlerdeki reseptörlerin ikisi de substrat özgünlüğü ve afinitesi yönünden benzerdirler. Her iki dokudaki reseptör tipi de ortak regülasyon sistemlerine sahiptir. Örneğin adrenal glandın çıkartılması hem lenfositlerde hem de beyindeki glukokortikoid reseptör sayısında artışlar yaratır. O halde beyindeki glukokortikoid reseptörlerine eşdeğerde reseptörler olarak, lenfositlerdeki reseptörleri kabul edebiliriz ve onları incelemeye alabiliriz.
PTSB hastalarındaki lenfosit reseptör sayısını inceleyen en önemli çalışma Yehuda'nın 1991'deki çalışmasıdır. Bu çalışmada kontrol grubuna göre PTSB hastalarında, lenfositlerdeki reseptör sayısının anlamlı derecede fazla olduğu gösterilmiştir. Bu bulgu, PTSB'deki, "HPA aksında aktivasyon azalması ve idrar kortizolünde düşüş" hipoteziyle uyumludur. Lenfositlerdeki reseptör sayısı ve plazma kortizol düzeyi saat 08.00 ve 16.00 da eşzamanlı olarak ölçüldüğünde şu sonuçlar ortaya çıkmaktadır: Her iki saatte de, PTSB hastalarındaki reseptör sayısı, normal kişilerden daha fazladır. Buna karşılık PTSB hastalarındaki reseptör sayısı sabah saatlerinde, öğleden sonraya göre fazlalık göstermektedir. Fazlalık oranı yaklaşık %40 dır. Lenfositlerdeki glukokortikoid reseptörlerinin arttığı sabah saatlerinde PTSB ve anksiyete belirtileri de şiddetlenmektedir. Fakat ilginç olarak depresyon belirtilerinde bir şiddetlenme görülememiştir. Bu durum depresyonun, reseptör sayılarıyla korelasyon içinde bulunmadığını düşündürür.
Deksametazon Süpresyon Testi: Deksametazon, sentetik bir glukokortikoiddir. Kortizolün etkilerini taklit eder. Doğrudan hipotalamusu ve hipofizi etkiler. CRF ve ACTH'nin sekresyonunu inhibe eder. Sonuçta, adrenalden salınan kortizol miktarı azalır. Bu nedenle 1 mg deksametazonun oral olarak verilmesinden sonraki 9. ve 17. saatlerde alınan kanda kortizol değerleri düşük bulunur. Düşüş, genellikle sabah saat 8.00 de ve 16.00 da 5 mg/dl altına kadar iner. Glukokortikoidlerin CRF ve ACTH yı, ya da adrenalden kortizol sekresyonunu inhibe etmekte yetersizlik göstermesi durumunda, deksametazona karşı kortizol cevabında da süpresyon meydana gelmez.
Öte yandan kortizol düzeyinin yükselmesi, "feedback" etki aracılığı ile glukokortikoid reseptörlerinin sayısını azaltır. Böylece steroidlere karşı oluşan cevapta azalma meydana gelir. Bu durum da, deksametazon testi pozitif olanlarda(süprese olmayanlar) lenfositlerdeki glukokortikoid reseptör sayısının azalmasını, tersine testin negatif olduğu olgularda da, reseptör sayısının normal kalmasını bekleriz. Gerçekten de bu sonuç Gromley tarafından 1985'de teyit edilmiştir.
PTSB hastalarında, deksametazon testini uygulamış, az sayıda da olsa çalışma vardır. Bu çalışmaların sonunda, genel olarak diyebiliriz ki; hastalarda majör depresyon tabloya eşlik etmiyorsa test negatif(süpresyon) sonuç vermektedir. Ancak hastalığa majör depresyon tablosu eşlik ediyorsa, %32-50 oranında pozitif(süpresyon olmaması) cevap alındığını söyleyebiliriz. O halde PTSB ve majör depresyonun birlikte bulunduğu hastalarda, HPA aksının, aynen majör depresyonun tek başına bulunduğu hastalardakine benzer anormallikler gösterdiğini söyleyebiliriz. Bunun dışında bazı PTSB hastalarında, deksametazona karşı kortizolün aşırı süpresyon cevabı gösterdiği farkedilir. Bu hastalarda 1 mg deksametazondan sonraki kan kortizol düzeyleri ortalama 1.74 mg/dl düzeyindedir. Bu duruma süpersüpresyon hali denilir. Normalde süpresyon olup olmadığını belirleyen sınır 5 mg/dl sınırıdır. 1.74 mg/dl'lik kortizol düzeyi bu sınırın çok altındadır. O nedenle bu hastalara "süpersüpresif" hastalar denilir. İlginç olarak bu hastalarda, glukokortikoid reseptör sayısının yüksek olduğu da görülmüştür.
CRF ye karşı ACTH cevabı: Majör depresyondaki hiperkortizoleminin sorumlusunun, hipotalamustan CRF sekresyonunun yüksek olması gösterilmiştir. Ancak bunu tespit etmek güçtür. Çünkü CRF'nin BOS'ta tayininin yapılabilmesi hayli güç bir iştir. O nedenle BOS'ta, CRF tayini yerine, CRF provokasyon testinin uygulanması akla daha yakındır. Bu testte eksojen olarak verilen CRF'ye karşı ACTH ve kortizol düzeyinin ölçümü yapılır. Eğer CRF'ye karşı ACTH düşük bir sekresyon cevabı verirse, bu durumda hiperkortizolemiyi CRF'nin artmış sekresyonuna bağlayabiliriz.
CRF Provokasyon testi ; Hipotalomusta CRF, hipofizdeki ACTH aktivitesini en iyi değerlendirilebilecek testtir. Bu şekilde, görünen tablodan farklı olup ta, altta yatan patoloji ortaya çıkartılmış olur. Örneğin primer olarak CRF sekresyonu yüksek olsun. Bu önce ACTH sekresyonunu, buna bağlı olarak ta kortizol salınımını arttırır. Kortizolün yükselmesi "negatif feed back" etkiyle, hipofiz üzerinden ACTH salınımını azaltır. Sonuçta CRF salınımı fazla olmasına rağmen, bazal ACTH düzeyi normale çekilir. Bu son durumda, ACTH tayini yaptığımızda kan düzeyi normal sınırlarda bulunacağı için herşey normalmiş gibi algılanır. Halbuki eksojen CRF verildiğinde, hipofizdeki duyarlılık azalması nedeniyle ACTH sekresyonunun yeterince yükselmediği görülür. Bu durum, özellikle majör depresif hastalarda belirgindir. Bu hastalardaki kortizol yüksekliği hipofizden ACTH salgılanmasını baskı altında tutar ve ACTH düzeyleri normal seviyelerde kalır. CRF'ye karşı baskılanmış ACTH cevabının ortaya çıkması, muhtemelen hipofiz üzerindeki CRF reseptörlerinin azalması ile ilgilidir.
PTSB hastalarında yapılan CRF provokasyon testinde de ACTH'nın baskılanmış cevabı olduğu görülür. Ancak ACTH'nın PTSB'deki baskılanmış cevabı, nitelik olarak majör depresyondakinden farklılıklar gösterir. En önemli farklılık ta majör depresyonda, ACTH cevabındaki baskılanmanın, körelmenin kortizol düzeylerinin yüksek olduğu saatlerde daha belirgin olmasıdır. PTSB hastalarında ise, CRF'ye karşı ACTH cevabında körelme olması için mutlaka kortizol düzeylerinde yükselme olması gerekmemekte, günün her saati baskılanma görülebilmektedir. PTSB'de, hipofizdeki ilgili reseptörlerin CRF'ye karşı duyarlılığında azalma olduğu; buna karşılık majör depresyonda ise hipofizdeki CRF reseptörlerinde sayıca azalma bulunduğu bildirilmektedir. Yani her iki hastalıkta da, ACTH körelmesi ortaya çıkmaktadır belki ama, alttaki patoloji farklı farklıdır.
Son olarak belki şu söylenebilir: PTSB hastalarındaki ACTH cevabının körelmesinde, belki kortizolün "negatif feed back" etkisi vardır. Fakat bu öyle bir etkidir ki, kortizol normal düzeylerde bulunduğu halde dahi, gidip hipofiz üzerinde böyle bir etki gerçekleştirebilmektedir. Halbuki normal kişilerde, "negatif feed back" etki ancak kortizol yeterince yüksek olduğunda ortaya çıkmaktadır. Hipofizin kortizole karşı duyarlı olsa bile, bu duyarlılık "negatif feed back" etki için yeterli olmayabilmektedir. Majör depresyon ve PTSB'deki HPA değişikliklerini tabloda görmek mümkündür.
Tablo : Majör Depresyon ve PTSB'de HPA değişiklikleri
PTSB Majör Depresyon
------------------------ ----------------------------------------------------------------------
İdrar kortizol ekskresyonu ++ +
Deksametazona kortizol cevabı Her saat nonsüpres. Bazı saatlerde nonsüpres.
CRF'ye ACTH cevabı Körelme Körelme
Glukokortikoid reseptörleri Duyarlılık azalmış Sayıca azalmış
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Serotonerjik Disfonksiyon: Hayvan modellerindeki çalışmalardan ve fluoksetinin tedavi edici etkisinden yola çıkarak, PTSB etyolojisinde serotoninin rol aldığı düşünülmektedir. Yine bu yönde bir bulgu olarak, serotonin agonistleri, hastalarda semptomları arttırmaktadır.
Uyku çalışmaları: 2.Dünya Savaşı esirlerinde 30 yıl sonra yapılan çalışmalarda REM uykusunun arttığı ve 2. evre uykunun kısaldığı saptanmıştır. Doksepin tedavisinden sonra ise REM uykusu kısalmış, düzenleyici 3 ve 4. evre uykular ise uzamıştır.
Ayırıcı Tanı
PTSB'unda stres etkeni, yaşamı tehdit edici nitelikte olmalıdır. Eşinin terketmesi, işinden çıkarılma gibi aşırı olmayan stres etkeni olduğu zaman, tanı ancak "uyum bozukluğu" olarak konabilir. Obsesif-kompulsif bozuklukta da istenmeden gelen yineleyici düşünceler vardır ama, bu düşünceler ve imajlar travmayla ilgili değildir.
Tedavi
PTSB'da tedavi tek başına ilaçla olmamalıdır. Hasta ve ailesine hastalık hakkında bilgi verilmeli, hastalığın gidişi, prognozu anlatılmalıdır. Bireysel psikoterapide destekleyici, katarsis sağlayan ve davranışçı-bilişsel yaklaşımlar uygulanabilir.
PTSB'da farmakoterapi: PTSB olan hastalarda çeşitli psikoaktif ilaçlar denenmiştir. Klinik deneyimler depresyon ve panik bozukluk için kullanılan ilaçların etkin olduklarını göstermektedir. Uyarılmışlık haliyle ilgili semptomlar ve travmanın tekrar tekrar yaşanması farmakoterapiden yarar görmektedir. Trisiklik antidepresanlar(amitriptilin, imipramin, desipramin ve doksepin ), MAO inhibitörleri(özellikle fenelzin), spesifik serotonin gerialım inhibitörleri(fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin) denenebilir. Ayrıca benzodiazepinler(alprazolom), lityum, karbamazepin, valproik asit, buspiron, propranolol, klonidin de denenmiştir.
Farmakoterapide; en etkili iki ilaç imipramin ve amitriptilin gibi görünmektedir, iyi kontrollü çalışmalar genellikle bu iki ilaç lehinde pozitif sonuçlar vermiştir. Kullanılan doz genellikle depresyonda kullanılan dozlar kadar olmaktadır. Tedavinin minimum süresi 8 haftadır, buna rağmen farmakoterapiye iyi yanıt veren hastalarda rölapsların önlenmesi açısından ilaca bir yıl kadar devam etmek gerekmektedir. Bazı çalışmalara göre, PTSB hastalarında depresyon, anksiyete ve aşırı canlılık varsa, farmakoterapi daha etkili olmaktadır. Buna karşılık kaçıngan, inkar eden ve kısmen emosyonel küntlük gösteren hastalar tedaviye daha az cevap verirler. Antipsikotik ilaçlarla ilgili olarak PTSB de herhangi bir çalışma yapılmamış olsa da, hastalığın ilk dönemlerindeki şiddetli agresyon ve ajitasyonu önlemede kısa süreli olarak haloperidol kullanılabileceği de akıldan çıkarılmamalıdır.
Psikoterapi: PTSB'de, özellikle psikodinamik psikoterapi yararlı olabilir. Bazı vakalarda travmatik olayın etkilerinin yeniden tanımlanması ve yapılandırılması ile katarsis hali, tedavi edici olabilir. Hastalar, travmayı yeniden yeniden yaşadıkları ve bunu çok önemsedikleri için psikoterapi mutlaka bireyselleştirilmelidir. Diğer psikoterapötik yaklaşımlar; davranış tedavisi, kognitif terapi ve hipnozu kapsar. Çoğu klinisyen, zaman sınırlı bir psikoterapi önermiştir. Böyle bir terapi, kognitif bir yaklaşımı, destek ve güven vermeyi içerir. Terapinin kısa süreli olması bağımlılığı engeller, fakat şüphe ve paranoyayı arttırabilir. Terapist, hastanın travmatik olay konusundaki inkarının üstesinden gelmeyi bilmeli, onu gevşetmeyi ve stresten uzaklaştırmayı becermelidir. Hastalar ilaç kullanılarak da olsa, uyutulmalıdır. Çevre desteği çok önemlidir. Hastalar gelecek ve iyileşme konusunda planlar yapmaya cesaretlendirilmelidir. PTSB geliştiğinde imajinasyon teknikleri ile birlikte yüzleştirme yapılmalıdır. Yüzleştirme başlangıçta, şiddetli bir emosyonel atmosfer doğurabilir, ancak zaman içinde derece derece uygulanan sistematik duyarsızlaştırma bu durumu ortadan kaldırır. İkinci olarak hasta, stres yönetim tekniklerine, "coping" mekanizmalarına ve gevşeme tekniklerine alıştırılmalıdır. Klinik tecrübelere göre, stres yönetim teknikleri; tedavinin başlangıcında, yüzleştirme teknikleri ise; tedavinin sonraki dönemlerinde daha başarılı olmaktadır.
Yukarıdaki bireysel psikoterapi tekniklerine ilave olarak, grup ve aile terapileri de PTSB'de etkili olabilir. Grup tedavisinin avantajı, çoklu travmatik tecrübelerin paylaşımını ve grubun diğer üyelerinin desteğini sağlamasıdır. Grup tedavisinin özellikle Kıbrıs gazilerinde ve İzmit depremi mağdurları üzerinde oldukça etkili olduğu görülmüştür. Aile terapisi ise; farklı farklı dönemlerde semptomların alevlenmesi ile ortaya çıkan ailesel çatışmaları söndürmekte ve ailenin hastaya olan desteğinin eksik kalmamasında yardımcı olur. Özellikle intihar riski ya da ciddi saldırganlık tehlikesi bulunduğu durumlarda, yatarak tedavi de gözden uzak tutulmamalıdır.