Duygudurum Bozuklukları

TARİHÇE

Mani ve Depresyon Kavramlarının Oluşumu

Depresyon ve / veya maniye yatkınlığın fizyolojik bir bozukluğa bağlı olduğu eski Grek literatüründe geniş kabul görmüş, Aristo'nun "Problemata" kitabında ve Galen'in yazılarında tanımlanmıştır. Eski çağlarda uygulanan pek çok değişik tedavi türü, koşullar göz önüne alındığında, eşit derecede etkileyici özelliğe sahiptir. Doğal olarak akılcı tedavi yöntemlerini folklorik ya da popüler olanlardan her zaman ayırmak mümkün olamamaktadır. Bir başka deyişle, eski tapınaklarda uygulanan vahşi arındırma yöntemleri, kanatmalar, aniden soğuk suya atmalar gibi ilkel tedavi yöntemlerinden bazıları aslında şeytan kovucu amaçlarla değil, iyileşmenin gözlendiği modern ampirik tedavi yöntemleri olarak uygulanmaktaydılar. Mani ve depresyonun tedavisinde bunlar somatik tedaviler ya da psikoterapötik tedaviler olarak kabaca ayrımlanabilir. İlk sayılabilecekler arasında tarih öncesi dönemlerden beri bilinen "nepenthes" adlı morfin türevinin antidepresif amaçlı kullanımıdır. Bu belki de depresyonun kaydedilmiş en eski farmakolojik tedavisidir. "Şok" tedavisinin öncülleri de hemen hemen aynı çağlarda Lepkas adasında uygulanmıştır. İki yüz metre yüksekten rahiplerce denize atılan kişiler, yine sandallardaki rahipler tarafından kurtarılıyorlardı. Bu kişilerden çoğunun "iyileşmiş" olduğu kayıtlara geçmişse de, hangi mekanizmayla bu iyileşmenin oluştuğunu söyleyebilmek bugün bile güçtür. Bunlardan birkaç yüzyıl sonra M.S. 2. yy'da Soranus Epheisos'un mani tedavisi için atağın akut ya da kronik oluşuna göre diyet, flebotomi, lavman, kusturma, enerjik masaj, güneşlenme, ısıtma tedavisi uyguladığı ve "alkali kaynak sularının içilmesini" önerdiği bilinmektedir. Biz bugün alkali kaynak sularının lityum içermekte olduğunu biliyoruz. Bu tedavileri ilginç kılan bir başka yan da tedavinin kişiselleştirilmiş olmasıdır. Bilişsel şemaların kullanımı, duyguların ve acının yaşanmasının öğretilmesi, kişilerarası ilişkilerin geliştirilmesi, özgüven ve narsisistik zedelenebilirliğin vurgulanması yanı sıra müzik, uğraşı, oyun, sanat tedavisi ve geziler önerilen tedavi yöntemleriydi.

Bu sıralarda eski Çin'de manik ve eksite hastaların tüm "tuhaf" davranışlarını dışa vurmalarına izin veriliyor ve bunun kişinin içinde var olan olumlu duyguları harekete geçireceğine inanılıyordu. Batının Hipokrat-Galen tarzı düşünce sistemi, doğunun Çin'de Türk ve Arap dünyasında İbni Sina ile doruğa çıkan yaklaşımının etkileri sayılmazsa, pek değişikliğe uğramadan ortaçağa kadar devam etti. 16. yy'da bir yanda çalışmalarını hayatıyla ödeyen Vesalius ilk anatomik disseksiyonu gerçekleştirirken, öte yanda karanlık ortaçağ düşüncesi Hipokrat'ın da gerisine düşerek bu hastalıkların kökeninin "spiritüel" olduğunu iddia etmeyi sürdürdü. Onlara göre hasta olan kişiler "şeytana tutulmuşlardı". Oysa, bu yıllarda doğu tıbbı hastalarını insanca yöntemlerle tedavi etmekteydi.

Vesalius'u izleyen Plater, klinikoanatomik çalışmalarını İsviçre akıl hastanelerinde sürdürdü ve içinde çeşitli altgrupları barındıran "mentis alienato" adlı geniş hastalık grubunu tanımladı. Plater, ilk kez merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan sorumlu organ olduğunu savundu. 16-17.yy çalışmalarını en iyi tanımlayan ifade, depresyonun etiyolojisi konusunda Vesalius'un "Melankoli beyin ya da bir başka organın tümöründen kaynaklanmaktadır" görüşüdür. Çin'de ise 14.yy ile 20.yy arasını kapsayan geniş dönem içinde depresyonun etiyolojisi ile ilgili olarak, "yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları" tanımlanmıştır. Yalnızca tıbbi yayınlarda değil, edebi metinlerde de depresyon ve maninin sebepleri üzerine çeşitli görüşler ortaya atılmıştır. Burton'ın 1621'de yayınladığı "Melankolinin Anatomisi" adlı üç bölümlük eserinin ilk bölümü melankoli patogenezini sorgulamakta ve "aşırı hırs, dini etkenler, beslenme özellikleri ve beynin bozuklukları" gibi kavramları ortaya atmaktadır. Tedaviyle ilgili ikinci bölümde spiritüel, fiziksel ve sosyoekonomik tedavi yöntemlerinden, üçüncü bölümde ise "aşk melankolisi"nin türlerinden söz etmektedir. Burton kitabında bugünkü bilgilerimize çok yakın olarak depresyondaki ana temaların hüzün, korku ve kaygı olduğunu anlatmakta, fakat suçluluk duygularından çok az söz etmektedir.

Bu çağlarda hakim olan anlayış, 17.yy da Willis'in "depresyonun bu sıvıların 'salnifikasyonuna', yani aşırı tuzlanmasına bağlı olduğunu" söylemesi örneğindeki gibi, yine de Galenik görüşlerin uzantısı olacak şekilde vücuttaki sıvı dağılımı ya da bileşimiyle ilgiliydi. 18.yy'da Newton ve Bellini'nin kuramları tıbbi açıklamaları da mekanikleştirdi. O yıllarda Pitcairn, Hoffmann gibi bilim adamları depresyonu dinamik mikropartiküller, hidrodinamik ilkeler, kan-lenf-sinir sıvısının dolaşımında bozulma ile açıklarlarken, Cullen "sinir sıvısının düzensiz hareketinin belki de elektriksel bir yolla melankoli sebebi" olduğunu savunuyordu. Tüm bu gelişmelere karşın yapılan tedaviler hala Galenik dönemdekilerden farklı değildi, ve öncekilere ek olarak yalnızca belladonna, anagallis, datura stramonium, fosfor ve arsenik gibi ilaç tedavileri gündeme gelmişti. Patogenetik kuramların yanı sıra sınıflandırmaya yönelik kaygılar da bu yıllarda artmıştı. 19. yy Pinel, Esquirol, Falret, Baillarger, Mendel ve Kreapelin'in katkılarıyla mani ve depresyon bugün bilinen kavramlarına çok yaklaşmış oldu. 20. yy Meyers, Freud, Adler, Abraham, Bowlby, Rado, Jacobsen'in katkıları yanında biyolojik olarak da, bugün çoğu hayatta olan araştırmacılar ve birkaç yıl önce aramızdan ayrılan Winokur'un çalışmalarıyla şekillendi.

19 ve 20. yy lar "Duygudurum Bozuklukları" nın şekillenmesinde oynadıkları rol nedeniyle önemlidirler. Hem daha çok yazılı eser bulunması, hem teknolojik gelişmeler hem de biyolojik tedavide kaydedilen tartışmasız ilerlemeler nedeniyle bu dönem psikiyatrinin "medikalleşmesi"nin hızlanması ve ilaç tedavisi kavramının gelişerek pekişmesi açısından önem taşımaktadır. Modern anlamda "organik hastalık" kavramı 1822'de Bayle'nin hastalarda 'kronik araknoidit'i tarif etmesiyle ilk kez ortaya çıkmıştır. Psikiyatrik belirtilerle giden ve sonraları 'paralizi jeneral' adını alan bu hastalık, ilk tanımlanan organik psikiyatrik hastalık olarak tarihe geçmiştir. Tüm psikiyatri tarihi göz önüne alındığında, psikiyatrik hastalıkların tamamı için son iki yüzyılın ama özellikle de henüz bitirdiğimiz yüzyılın önemi çok büyüktür. Tanı ve tedaviyle ilgili görüşler ve gelişmeler neredeyse insanın dünyada varolduğu günden beri bilinen "mani" ve "melankoli" kavramlarını kökten değiştirmiştir. Nitekim o yıllarda kullanılan ve bakıldığında bugünkü kavramlara çok yakın görünen tanımlamaların 20. yy tanımlarıyla hiç ilgisi yoktur. Örneğin, Arateus her iki hastalığın aynı klinik antite olduğunu ve aynı kişide gözüktüklerini söylerken, bunların birbirinin karşıtı iki kutup olduğuna değinmemiş, tanımlar davranışın abartılı olmasıyla sınırlı kalmış, içerik çok da söz konusu edilmemiştir. Sözgelimi mani tamamen delilik karşılığı olarak kullanılmış, öfke, agresyon, eksitasyon ve kontrol kaybı öne çıkarılmıştır. Böylece katatonik davranış, alkol ve madde kullanımı, her türlü davranış bozukluğu ve deliryum tabloları da bu başlık altına alınmıştır. Cullen 1927'de maniyi "insania universalis", yani "evrensel delilik" olarak tarif etmiş ve "mentalis, corporea ve obscura" adlı üç etiyolojik alt tip tanımlamıştır. İlk çağlarda maninin bir alt tipi olarak tanımlanan melankoli ise hareketin yavaşladığı tüm hastalıkları içine alacak denli geniş tutulmuştur. Ortaçağa doğru melankoliye "nostalji" kavramının eklenmesi, humoral bozukluk kavramına yeni açılımlar getirmiştir. 19. yy yeni bir hastalık kavramının, yani "klinik-anatomik bakış açısı" nın geliştiği yüzyıldır. Anatomik lezyonların bir hastalık sebebi olabileceği düşüncesi beraberinde ortak bir dil kullanma zorunluluğunu da ortaya çıkardı. Ortak dil bulma, yani sınıflandırma girişimleri de, "delilik" davranışına birbirinden ayrı, olabildiğince değişmez özellikleri olan alt parçaları olabileceği düşüncesiyle bakılmasına sebep oldu. 18.yy sonlarına kadar Hobbes'dan beri Avrupa'da temel kuram olan "bağlantıcılık ve bağlantı psikolojisi" yerini Kant ve Stewart'ın başını çektiği "fakülte psikolojisi" ne bıraktı. Pinel ve çağdaşları da bağlantıcılığı terk ederek fakülte psikolojisine döndüler. Böylece günümüzde de etkisini hala sürdüren 19. yy'ın ilk temel sınıflandırması ortaya çıkmış oldu. Buna göre zihinsel işlevler "zeka ile ilgili (entellektüel), duygularla ilgili (emosyonel) ve istençle ilgili (volisyonel)" olarak üç fakülteye ayrılıyorlardı. İlk grubun Şizofreni ve Paranoyanın, ikinci grubun Duygudurum Bozukluklarının, üçüncü grubun da Psikopatinin öncülleri olduğu sonraları Berrios tarafından yazılmıştır. Buradan da anlaşıldığı gibi sınıflandırma Linneus'un klasik tarzından çıkıp daha ampirik bir düzleme oturmuştur. Bu düzlemde belirtilerin birbiriyle kıyaslanması, dağılım sıklığı yanı sıra etiyolojik tartışmalar yer almaktadır. Yüzyılın sonlarına doğru hastalıkların "zaman boyutu" da bunlara eklenmiştir. Doğal olarak bu yaklaşım "organik" bakışın, genetiğin öne çıkmasına sebep olmuştur. Tabii ki bir de, sınıflandırma ve ayırma girişimlerinin aksi yönde gelişen "hastalıların birliği ve patoplastisite" görüşü vardı. Bu görüşe göre akıl hastalığı tek bir hastalıktan oluşmakta, fakat zaman içinde izlediği sıra, kişilere ve toplumlara göre farklılığı farklı klinik görünümler sergilemesine sebep olmaktaydı. İlginç olan, bu görüşün yalnızca manik depresif hastalık için doğru olmasıydı.

Pinel "Nosografi" adlı kitabında maniyi tarif ederken ilk kez hezeyanlı ve hezeyanlı olmayan iki ayrı tablodan söz etmiştir. Heinroth ise dört tip mani tanımlamıştır: simplex (saf öfke), ecstatica (delilik), ecnoa (öfkeye eşlik eden delilik-folly) ve catholica (adi öfke). Maniye ait olmadığını düşündüğü demonomani, erotomani, öfkeli melankoli, likantropi, mania cum tristia (hüzünlü mani), continua acuta, continua chronica, periodica, melankoli saltans (vahşi sıçrama dürtüsü) ve nimfomaniyi ise dışlamıştır. 1907'de bu dönemin en ünlü mani uzmanı olan Mendel, "başlangıç, eksaltasyon, cinnet [frenzy] ve iniş" olmak üzere dört hastalık dönemi ile "hipomani, tekrarlayan, gravis ve periyodik" olmak üzere dört alt tip tarif etmiştir. Mendel ile daralan, sendromal özellik kazanan, duygulanım belirtileri çevresinde organize olan ve organisitenin dışlanmasını öngören mani kavramı, Krapelin'i de çok etkilemiştir. Hastalığın melankoli ucundaki gelişmeler de hemen hemen maniye koşut seyretmiştir. Esquirol, hezeyanlı melankolinin bir başka hastalık tablosu olduğundan söz ederek "lypemania" terimini önermiştir. Burada Esquirol'ün gerçekleştirdiği bir başka ilk de, bu tür hastaların yaş grubunu, hastalanma mevsimini, hastalık içindeki yüzdesini ve ölüm sebeplerini ortaya koymasıdır. Ne var ki, lipemani terimi yalnız Fransız ve İspanyol literatüründe yer alabilmiş, melankoli ise Alman ve Anglosakson literatüründeki yerini neredeyse günümüze dek koruyagelmiştir. 20.yy başlarında daha fizyolojik bir terim olan depresyon, bazen melankoli ile eş anlamlı, bazen de onun bir semptomu olarak kullanılmaya başlanmıştır. Birçoklarının aksine Kraepelin, depresyonu bir semptom olarak değil, depresif durumlar başlığı altında bir kategori olarak kullanmıştır. Hastalıklar için endojen ve eksojen kavramlarının ortaya atılması da yine 20.yy başlarına uzanmaktadır. İlk kez De Candolla'nın botanik sınıflandırmasında göze çarpan endojen terimi, insan özünün dejenerasyonu ile seyreden patolojik duruma atıfta bulunmaktadır. Görüldüğü gibi, ayrım yanlışlıkla yorumlandığı gibi çevresel ve bedensel etkenlere gönderme yapmamakta, psikojenliği ve genetiği birlikte tanımlayan "anlage" ile diğer tüm hastalık sebeplerini birbirinden ayırmaktadır.

Daha önce de söz edildiği gibi, bipolar hastalığın eski çağlarda yapılmış tanımları bugünkülerden önemli farklılıklar göstermektedir. Doğal olarak 19.yy ortalarında gelişen klinik-anatomik bakış açısı yanında, Kahlbaum'un psikiyatriye çok önemli bir katkısı olarak hatırlanması gereken kesitsel ve uzunlamasına değerlendirme ayrımı, duygulanım semiyolojisinde kararlılık aranması-yani düzen, yoğunluk, ritim ve benzeşim (congruity) bulunması, ve kişilik kavramı ile ayırıcı tanı kavramının ortaya çıkması psikiyatrik hastalık tanımında önemli değişiklikler yapmıştır. Bütün bu gelişmelerin ışığında Falret ve Baillarger mani ve melankolinin ayrı hastalık tabloları değil, birbiriyle yer değiştiren, arada da sakin dönemlerin bulunduğu "sirküler tipte delilik" olduğu konusunda ısrar etmişlerdir. Sonraları "değişken kişilik" tanımı ile genetik temele gönderme yapılırken, "formes frustre" tanımıyla da bu hastalıkların tesadüfi beraberlikleri tartışılagelmiştir. Bütün bu tartışmalara noktayı koyan 1921'de Kraepelin olmuş, ve bu üç hastalık durumu arasında farklılık olmadığını, hastalığın periyodik seyirli ve döngüsel nitelikte olduğunu söylemiştir. Kraepelin'in üç durumu içinde yer alan "amentia" kavramı sonraları gözden kaçmıştır. Oysa Meynert tarafından 1890'da ilk kez tarif edilen hastalık dönemi, depresif ya da manik psödodemans durumlarını anlatmak için kullanılıyordu. Kraepelin'in birleştirme çabalarını engelleyenler ise melankolilerin ayrı bir grup olduğunu iddia ediyorlardi. Chaslin'in başını çektiği bu grubun haklı olduğu nokta, unipolar depresyonun göz ardı edilmiş olmasıydı.

19.yy'ın Duygudurum Bozukluklarına katkısı beş ana başlık altında toplanabilir:1) Birincil olarak bu hastalık bilişsel veya entelektüel bir hastalık değil duygulanım hastalığıdır; 2) Döngüsel ve yineleyici özelliğiyle kararlı bir psikopatolojik yapı taşır; 3) Beyinde bir izdüşümü vardır; 4) Aile öyküsü önemlidir, çünkü hastalık genetik kökenlidir ve 5) Hastalığın gerçek sebepleri endojen doğadadır. 1899'da ilk kez "Manik-Depresif Hastalık" teriminin kullanılmasıyla bir yüzyıl bitmiş, öbür yüzyıl başlamış oldu. Avrupa'daki betimleyici yaklaşımın aksine, yine Avrupa kökenli psikanalitik ve Meyeryen görüşler 20.yy ortalarına kadar Amerikan psikiyatrisinde farklı bakışlara sebep oldu. 20.yy başları, Avrupa psikiyatrisinin duygulanım bozukluklarına uzunlamasına bakışına karşın, Amerikan psikiyatrisinin psikolojik ve sosyal etmenlere ağırlık veren yaklaşımıyla kesitsel bakışa sahne oldu. Hoş bir karşıtlık ise, Amerika'da yüzyıl ortalarında hakim olan bakış açıları içinde yalnızca psikanalizin uzunlamasına değerlendirmeye önem veriyor olmasıydı. Psikanalizin organik yaklaşımla paylaştığı, ve betimleyici bakış açısından farklılaşan bir yanı da, etiyolojik atıflarda bulunmasıydı. Etiyolojik yaklaşım sınıflandırmayı da ister istemez etkileyen reaktif-endojen, nörotik-psikotik, primer-sekonder ayrımlarını getirdi. Bleuler, Krapelin'in tanımında değişikler yaparak "duygulanım hastalığı" tanımını yaptı. Böylece unipolar ve bipolar ayrımı da aynı başlık altına alınmış oldu. 1957'de Leonhard'ın mani ve aile öyküsünün varlığı ile ayrıştırdığı bipolar bozukluk kavramı betimleyici yaklaşımın temelini oluşturan ICD ve DSM sistemlerinde yerini aldı.

Bir önceki yüzyılda atılan temeller üzerinde gelişen 20.yy psikiyatrisi, yüzyıl başında analitik ve sosyal psikiyatri ile psikolojinin farklı bakışı ile zenginlik kazanmış, ve gelişen teknoloji ile ilaç biliminin olağanüstü katkıları sayesinde tümden değişime uğramıştır. Bir yanıyla betimleyici psikiyatri yaklaşımı ile hemen tüm dünyada ilk kez ortak bir dil tarif edilmiş, öte yandan genetik, beyin biyokimyası, elektrofizyolojik ve radyolojik yeniliklerle psikiyatrik hastalık kavramı yepyeni bir boyut kazanmıştır. Bu yüzyılda duygulanım bozukluklarındaki gelişmelerin 19.yy sonlarında ortaya konan beş ana başlık altında devam ettiği söylenebilir. İlk iki ana başlıkta sözü edilen betimleyici yaklaşımdan daha çok, son üç ana başlıkta tarif edilen biyolojik tarihsel gelişmeler bu kitabın konusunu oluşturmaktadır.
Duygudurum bozukluklarının nöropatolojisi ile ilgili çalışmalar son 10 yılda kısmen ivme kazanmıştır. Jeste ve arkadaşlarının derlemelerinden de anlaşıldığı gibi, 1990'ların başlarına kadar tüm dünyada yalnızca altı çalışma söz konusudur. Bunlarda da manik-depresif hastalar ya kontrol grubu olarak seçilmiş, ya da küçük sayıda hasta gruplarıyla çalışılmıştır. 1923'den başlayarak günümüze uzanan bu çalışmaların özünü, yaralanma ya da beyin lezyonlarına bağlı ikincil (sekonder) duygudurum bozuklukları oluşturmaktadır. İkincil olanların nöroanatomiye en önemli katkısı, hastalık tablolarının beyindeki izdüşümü ile ilgili bilgilere ulaşmayı sağlamış olmasıdır. Nitekim Cummings, Starkstein ve Robinson'un çalışmalarıyla depresyon ve maninin en çok frontal ve temporal lob hasarı ile oluştuğunun gösterilmesi, sol taraf lezyonlarının daha çok depresyon, sağ taraf lezyonlarının ise mani belirtileriyle seyretmesi, arka bölgelere doğru sağ-sol farklılığının tersine dönmesi, yani depresyonun ya sol frontotemporal ya da sağ pariyetooksipital bölgelerle ilişkili olduğunun anlaşılması, Heathfield ve Joffe'nin Huntington ve Multipl Skleroz gibi nörolojik hastalıklarla mani ve depresyonun birlikteliğini göstermeleri ve Sperry'nin split beyin çalışmaları önemli bilimsel kanıtlar sağlamıştır. Bu tesadüfi denebilecek bulguları sonraları Lishman ve arkadaşları ile Yozawitz ve arkadaşlarının dikotik dinleme, Bruce ve Flor-Henry'nin el baskınlığı olgu bildirimleri, Ballantine ve Corkin'in psikocerrahi uygulamaları, Davis ve Hurst'ün 1940-50 yılları arasındaki çalışmaları ile gündeme gelen elektrofizyolojik araştırmalar ve Weinberger'in başını çektiği görüntüleme yöntemleriyle yapılan bilimsel çalışmalar izlemiştir.

Genetik varsayımların insan davranışlarıyla ilişkisi, bilindiği gibi ilk kez Darwin ve Galton'un çalışmaları ile Mendel'in araştırmalarına dayanır. Darwinyen ya da Galtonyen görüş, genetik gelişim içinde her türlü genetik ve çevresel etmenin eklenerek etkiyi arttırdığını ve çok-etkililiğin esas olduğunu öne sürerken, Mendelyen görüş özgül bir sebebin genotipte varolmadığı sürece hiçbir şeyin ortaya çıkmayacağını, tek-etkililiğin söz konusu olduğunu ileri sürmektedir. Gelişmeler Mendel'in bakış açısının üstünlüğünü göstermekle birlikte, ailede sağlıklı ve hasta bireylerin oranları Mendelyen oranlara tam olarak da uymamaktadır. Bu durumda hastalığa sebep olan özelliğin genetik geçiş gösterdiği, ancak etkilenen bireylerin bir eşik değeri geçecek özellikler de taşıdığı varsayılmaktadır. Bu özellikler çevresel etmenlere duyarlılığın yanı sıra, bazı biyolojik etmenler açısından da, zedelenebilirliği akla getirmektedir. Price'ın 1968'de yaptığı eş yumurta ikizi çalışmaları ile hız kazanan duygudurum bozukluklarındaki genetik çalışmalar günümüzde de popülerliğini korumaktadır. Beynin mani ve depresyondaki rolünün anlaşılması 1950'li yıllardan itibaren, duygudurum üzerine etkili olduğu fark edilen ilaçların gündeme gelmesiyle oldu. Norepinefrin, epinefrin ve 5-hidroksitriptaminin bir karışımı olan "sympathin" adlı bir maddenin varlığı ve etkilerinin konuşulması, 1955'de Brodie ve Shor'un 5-HT ile LSD arasındaki ilişkiyi gündeme getirmeleri, 1963'te McLennan'ın asetil kolin sinapslarını tarif etmesi, 1938'de dopa dekarboksilazın bulunmasıyla başlayan, ve tüm beyin işlevlerinin dopamin ile ilişkili olduğu görüşünün yerine çok etkenli biyokimyasal ilişkilerin varlığı görüşünü getirdi. Peş peşe monoaminlerin fark edilmesi, 1960'da Axelrod'un "uptake" i göstermesi ve 1961 yılında Stockholm'de toplanan 1.Uluslararası Katekolamin Sempozyumu psikiyatride, özellikle de duygudurum bozukluklarında "monoamin varsayımı"nı ortaya çıkardı. Bu varsayım ve imipraminin geliştirilmesi "psikofarmakoloji çağı" nı başlatmış oldu. Her ne kadar, mani ve depresyona sebep olan maddeler ya da tedavide kullanılan maddeler eski çağlardan beri biliniyorduysa da, "etki mekanizması ya da bir yerlerin hedeflenerek tedavi uygulanması" nın tarihi yalnızca 40 yıl kadar geriye gitmektedir. Öte yandan, tekrarlayan duygudurum bozuklukları ile ilgili olarak en eski biyokimyasal kaynaklarda bedenin su-elektrolit dengesinden, ve sodyum, potasyum, magnezyum ve kalsiyumun yanı sıra lityum dan söz ediliyor olması önemli bir karşıtlığı göstermektedir. Nitekim lityumun Cade tarafından bu amaçla kullanımı mani ve depresyon için kullanılan tüm ilaçlardan daha eski bir dönemde, 1949'da söz konusu edilmiştir. 1960'lı yıllar duygudurum dengeleyicileri açısından lityum dışı seçenekleri yani anti-konvülsanları gündeme getirirken, hastalığın etiyolojik değerlendirilmesinde de yeniden elektrofizyolojik varsayımları ve Post tarafından ilk kez gündeme getirilen "kindling" tartışmalarını başlatmış oldu.

KAYNAKLAR:
· Angst J, Sellaro R. Historical Perspectives and Natural History of Bipolar Disorder. Biol Psychiatry; 48:445- 457. 2000
· Berrios GE. Depressive And Manic States During The Twentieth Century in Depression And Mania. (Georgotas A, Cancro R: eds). Elsevier Publishing Co., New York. 1986 Pp: 13-23
· Georgotas A. Affective Disorders: Pharmacotherapy in Comprehensive Textbook of Psychiatry 4th ed. (Kaplan HI & Sadock BJ : eds). Baltimore: Williams & Willkins. 1984 pp. 821-833
· Georgotas A. Concepts of Depression and Mania in Depression And Mania. (Georgotas A, Cancro R: eds). Elsevier Publishing Co., New York. 1986 Pp: 3-19.
· Tsueng WS. The development of psychiatric concepts in Traditional Chinese Medicine. Arch Gen Psychiatr, 29: 569-576. 1975
· Shorter E. A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. Wiley & Sons Inc., 1997 Canada, Pp: 17, 37, 256
· Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990

EPİDEMİYOLOJİ

Epidemiyoloji, bir hastalığın insan topluluklarındaki dağılımı ile bunun belirleyicilerini inceleyen bilimdir. Zamana ve yere, nedenlerine ya da önlemeye yönelik olarak incelemesine göre de betimleyici, çözümleyici veya deneysel olarak adlandırılır. Bu durumuyla da birey yerine bir topluluk ya da grubun incelenmesini öngörür. Kavramsal olarak psikiyatrik epidemiyoloji, bir toplumdaki herhangi bir psikiyatrik hastalığın görülme sıklığının ardını gözlemeye çalışır; yani, görülme hızındaki değişikliklerin rasgele olmadığını, zaman, yer, kişi gibi etmenlere bağlı olarak ortaya çıktığını varsayarak bunları inceler. Bu risk etmenlerinin belirlenmeye çalışılması da etiyolojiye atıfta bulunmayı zorunlu kılar. Hastalık geçişinin yanı sıra, daha az etkilenmiş ya da tedavi edilmeden kalmış hastaların saptanmasıyla hastalığın sınırlarının, ve doğal seyrin gözlenmesiyle hastalığın karakterinin anlaşılması, aile çalışmaları ve özgeçmişin öğrenilmesiyle hastalanma riskinin tayin edilebilmesi ve sonuç olarak da tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve sınıflandırma sistemlerinin oluşturulması mümkün olmaktadır. Epidemiyolojinin temel nicelik birimi "hız" dır ve bir zaman birimi içinde bir toplum birimi başına bir hastalıktan etkilenen birey sayısını ifade eder. Burada pay etkilenen kişi sayısını ya da vakaları ifade eder, ve vakalar araştırmacının koyduğu ölçütlere göre tanımlanır. Payda ise, etkilenen birey için referans olarak alınan toplumu anlatır. Bu topluluğa aynı zamanda "risk altındaki toplum" da denir. Epidemiyoloji uzmanı araştırmasına risk altındaki toplum ile başlar, ya da vakalarla başlayarak risk altındaki topluma atıfta bulunur. Araştırmacı doğal olarak yalızca hızlarla ilgilenmez, bu hızları etkileyen etmenleri de araştırır. Belli bir bozukluğun olma olasılığını arttıran özgül duruma "risk etmeni" denilir. Risk etmenleri zaman, yer veya kişi olarak tanımlanabilir. Kişisel özellikler yaş, cins, ırk, meslek, eğitim düzeyi, medeni durum gibi sosyodemografik etmenleri, biyolojik ve genetik etmenleri, alkol, madde kullanımı yemek alışkanlıkları gibi kişisel alışkanlıkları içerir. Araştırmacı, bu kişisel özellikleri olabildiğince türdeş kılarak araştırmak istediği risk etmenlerini hasta ve kontrol gruplarında karşılaştırır, ya da belli bir risk etmeni olan toplumu ayırarak, bir bozukluğun varolma hızını aynı risk etmenini taşımayan bir başka toplumdaki hastalık varolma hızı ile karşılaştırır. Bir epidemiyolojik irdelemede bozuklukların sıklığı ölçülürken çeşitli hızlar göz önünde bulundurulur. "İnsidans" (sıklık) risk altındaki toplumda yaşayan bireyler arasında birim zamandaki yeni olgu sayısını tanımlar. Duygulanım bozuklukları gibi tekrarlayan bozukluklarda bu kavram tekrarlayan olguların hastalık başlangıçlarını tanımlamak için kullanılır. "Prevalans" (yaygınlık) birim zaman içinde bir toplumdaki eski ve yeni olgu sayısını ifade eder. "Nokta prevalansı" çalışılan nokta zamanda hastalık belirtisini gösteren toplum yüzdesini, "Dönem prevalansı" altı ay-bir yıl gibi bir zaman dilimindeki hastalık görülme yüzdesini, "Yaşam-boyu prevalans" ise, çalışma sırasında hastalığı hayatında herhangi bir kez yaşamış toplum yüzdesini anlatmak için kullanılır. "Yaşam boyu risk" etkilenmeyen tüm bireylerin belli bir yaşa kadar yaşamaları durumunda o yaştan önce bir hastalığın beklenen oranını anlatmaktadır. "Hastalık riski" de hastalığın ilk hecmesi için kişinin sahip olduğu yaşam boyu riski tanımlar.

Jarvis'in 1855'de dolaylı yoldan "delilerin ve aptalların prevalansını" araştırarak tarihte ilk epidemiyolojik araştırmayı yapmasının ardından, bu yüzyılın başlarında akıl hastanelerine yatış hızlarının incelendiği çalışmalar yapılmış ve nihayet biyolojik araştırmalar gibi epidemiyolojik araştırmalar için de dönüm noktasını oluşturan İkinci Dünya Savaşı sonrasında yeni bir çığır açılmıştır. Yalnızca yöntembilimin gelişmesiyle değil, stres kavramının incelenmesiyle de hastalıkların oluşumunda toplumsal etmenlerin varlığı öne çıkarılmıştır. Bu nedenle son 30 yıl içinde duygudurum bozukluklarıyla ilgili epidemiyolojik çalışmalar depresyon ve iki uçlu (BP) duygudurum bozukluklarının prevalansı konusunda dikkate değer farklılıklar göstermiştir. Bu değişkenliğin sebebi, risk altındaki toplumun örneklenmesi, kullanılan tanı sisteminin farklılığı, belirtileri elde etmek için kullanılan sistemin farklılığı ve bilgiye ulaşılan zamanın farklılığı gibi araştırma yöntemindeki farklılıklarla açıklanabilir. Dünya Sağlık Örgütü'nün Tanısal Görüşme Çizelgesi (DIS) kullanılarak tüm dünyada 12 modern epidemiyolojik çalışma yürütülmüş ve DSM sistemiyle ifade edersek, BP bozukluk % 0.5 (%0 - %1.2 arasında) bulunmuştur. Daha sonraları BP spektrum içinde düşünülen hastalıkların %1.6'dan %6.5'e kadar değişen derecelerde toplumda etkili olduğu gösterilmiştir. Burada BP spektrum ile kastedilen atipik BP, siklotimi ve hipomanidir. Zürih kohort çalışmalarından elde edilen veriler DSM-IV hipomani/mani prevalansının %5.5 olduğunu, buna 'Kısa Yineleyici Hipomani' (BRH) eklendiğinde oranın %2.2 daha arttığını ortaya koymaktadır. Bunlarla birlikte BP spektrumun toplumdaki prevalansı %5-7 arasında değişmektedir. ABD nüfusunun %1.6'sında BP Bozukluk olduğu hesaplanmıştır. Bu oldukça büyük bir rakama karşılık gelmektedir, dahası yaygınlığın artmakta olduğu tahmin edilmektedir. Görülme sıklığının manik ve hipomanik dönemlerin gözden kaçması nedeniyle doğru hesaplanamadığı da ileri sürülmektedir. Maninin aksine, hipomani ya da küçük depresif tabloların gözden kaçma olasılıklarının daha fazla olması nedeniyle BP II ve Siklotiminin daha az bildirilmesi kısmen beklenebilir bir sonuçtur; fakat mani, kolayca göz ardı edilemeyecek bir klinik tablodur. Oysa ülkemizde biz tam tersi bir durumla karşı karşıya kalmaktayız. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi'ndeki klinik gözlemlemlerimiz BP hastaların ya da yakınlarının ABD'dekinin tersine, depresif dönemleri göz ardı ettiği ve yeterince bildirmediği yolundadır. Nitekim ülkemizde pek çok klinisyen depresif evresi hiç olmayan, ya da daha doğrusu, hastalar tarafından hiç tanımlanmayan Unipolar Mani tablolarıyla karşılaştıklarını ifade etmektedirler. Örneğin, Yazıcı ve arkadaşlarının bu konudaki bir çalışmaları da Journal of Affective Disorders'da yayınlanmak üzere sunulmuştur.

BP hastalığın epidemiyolojisi ile ilgili en kapsamlı bilgiler, son yılların iki önemli çalışması olan Amish ve Epidemiyolojik Alan Çalışmasından (Epidemiologic Catchment Area - ECA) gelmiştir. Amish çalışması, kültürel ve genetik olarak görece homojen bir topluluk olan bir Pensilvanya toplumu üzerinde yürütülmüştür. Amish'ler Kuzey Amerika'nın tutucu Hristiyan topluluklarından biri olup, "Eski Tarz Amish Mennonite Kilisesi" mensuplarıdırlar. Oldukça sade giyinir ve son derece konforsuz bir yaşam biçimini seçerler, kendi içlerinde evlenirler, çok çocuk sahibi olurlar. Alkol ve madde bağımlılığı, hatta herhangi bir ilaç kullanımı yok denecek kadar azdır. Suç oranı çok düşüktür. Kayıtlarının sağlamlığı nedeniyle yıllarca öncesine, örneğin 30 nesil eskiye ait aile kayıtlarını bulmak mümkündür. Egeland'ın 1983'de yaptığı çalışmada duygudurum bozukluklarının oranı Amerika ortalamasının altında bulunmuştur. Asıl şaşırtıcı olan BP ve UP bozuklukların görülme sıklıklarının birbirlerine eşit olmasıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan çeşitli çalışmalarda aynı oran 4:1'den 10:1'e kadar değişen oranlarda UP bozukluk lehinedir. Egeland bu çalışmada BP I tanısı alan hastaların %79'unun daha önce şizofreni tanısı aldıklarını gözlemlemiştir. Amish çalışması epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan tanı ölçütlerinin ve özellikle kültürel özelliklerin göz önüne alınmasının gerekliliğini ortaya koyması açısından önemli bir belgedir. DSM-III sınıflandırmasından sonra yapılan en yaygın araştırma olan ECA çalışması, Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (National Institute of Mental Health -NIMH) tarafından 1980 ve 1984 yılları arasında gerçekleştirilmiştir. Yaşları 18'in üzerinde olan, toplumun her kesiminden kişiler, ruh sağlığı hastanelerinde uzun süre tedavi görenler, bakım evlerinde ve ıslahhanelerde yaşayanlardan oluşan 20,291 yetişkin ile Tanısal Görüşme Çizelgesi (Diagnostic Interview Schedule - DIS) kullanılarak görüşülmüştür. ECA çalışması 1 aylık prevalansı majör depresyon için %1.8, distimi için %3.3, BP I için %0.4, ve BP II için %0.2 olarak saptamıştır. Yaşam boyu prevalans ise majör depresyon için %5.8, distimi için %3.3, herhangi bir duygudurum bozukluğu için %8.3, BP I için %0.8 ve BP II için %0.5 olarak bulunmuştur. Burada da görüldüğü gibi, BP bozukluk için prevalans %1'in altındadır. Kadın : erkek oranı BP bozukluk için hemen hemen eşit, 1.2:1, tüm duygudurum bozuklukları için 2:1 düzeyindedir.

Yaşam boyu depresyon prevalansı Porto Rico'da %4.6, Kore'de %3.4, Yeni Zelanda'da %12.6 ve Kanada'da %8.6 bulunmuştur. Avrupa'da yürütülen iki ayrı çalışmada Angst ve arkadaşlarının Zürih'te 1978'den beri sürdürdükleri Uzunlamasına Epidemiyolojik Kohort çalışmasında UP depresyon için prevalans hızı %7.8, tekrarlayan kısa depresyon için %10.7 bulunmuştur. Yirmi beş yıldan beri sürdürülen Lundby çalışmasında ise, yaşam boyu risk erkeklerde %6.8, kadınlarda %15 bulunmuştur. Genel olarak ifade edildiğinde, UP depresyonun sanayileşmiş ülkelerde erkeklerde %3, kadınlarda %4-9 nokta prevalansına, erkeklerde %7-12, kadınlarda %20-25 düzeyinde yaşam boyu yaygınlığa sahip olduğu bulunmuştur. BP depresyonda yaşam boyu yaygınlık hızı %1'den azdır. Depresif belirtilerin nokta prevalansı %13-20 arasında değişmekte, 6 aylık ve bir yıllık prevalans hızları ise %18 civarında bulunmaktadır. "Distimik Bozukluk" nokta prevalans olarak % 3, "Kısa Depresif Ataklar" (Brief Depressive Episodes) da %4-6 arasında bir oran gösterirler. Aynı çalışmalarda kadınlarda UP depresyon yaygınlığı erkeklere göre 2:1 fazlalık gösterirken, BP bozuklukta farklılık gösterilememiştir. 18-44 yaş arasında her üç depresif bozukluğun da görülme sıklığı yüksektir. UP depresyonda bu oran kadınlarda 35-45, erkeklerde ise 55-70 yaşları arasında tepe noktasına ulaşır. Bir depresif olgunun % 20-40 oranında kronikleşme riski taşıdığı, hastaların 1/10-1/5'inin intihar girişiminde bulunduğu bildirilmiştir. Hastalık başladıktan sonra bir kişinin ortalama %70 olasılıkla yeni ataklar da geçireceği varsayılırsa, bütün depresyonların içinde çoklu atakların ¾, tek atakların ise ¼ oranında bulunacağı söylenebilir. Ancak yapılan araştırmalarda tek atakların oranı her zaman yüksek görünmektedir, çünkü pek çok atak olasılıkla görülmeden geçirilmektedir. Angst 1992'de majör depresyonu monofazik, oligofazik (1-3), polifazik (3'ten fazla) ve majör depresyona ek olarak sürekli tekrarlayan "yineleyici (recurrent) kısa depresif ataklar" olarak ayırıp bunların birer yıllık prevalans hızlarını sırasıyla % 4.1, % 1.5, % 0.4 ve % 1.1 olarak göstermiştir.

Kadınlarda depresyonun erkeklere göre daha fazla görüldüğü çeşitli çalışmalarla doğrulanmışsa da, Amish çalışmasında hemen hemen eşit bulunması, araştırmacılar tarafından Amish kadının aile içindeki koruyucu ve başat rolüne bağlanmıştır. Yeni tanı ölçütlerinin kullanılmasıyla prevalans hızlarında ülkeler arası tek tip sonuçlar alınmaya başlanmış, hızların kültürden kültüre büyük farklar göstermediği görülmüştür. BP bozukluk tüm depresyonlar içinde %10'luk bir bölümü oluşturur. BP bozukluk daha genç yaşlarda başlar ve ortalama 30 yaşı civarında en yüksek, 50 yaş civarında da en düşük insidans hızı gösterir. Irk ve kültür farklılığına ilişkin özellikler bildirilmemiştir. Sosyal düzey açısından ise ters bir ilişkiden söz edilebilir. BP bozukluğun daha çok sosyoekonomik düzeyi yüksek, yüksek eğitimli kişilerin arasında daha sık görüldüğü söylenebilir. Ulusal Depresif ve Manik-Depresif Derneği (NDMDA)'nin bir çalışmasında da, ankete yanıt veren BP hastaların %59'u hastalıklarının ilk kez çocukluk veya ergenlikte ortaya çıktığını, % 45'i de evrelerin sık olduğunu bildirmişlerdir. Erken başlangıç aynı zamanda sık hastalık döngüsü ile birlikte görülen bir durumdur. Ayrıca, hastalık ne kadar erken başlarsa psikotik belirti görülmesi ve genetik bağlantı olma olasılığı o kadar artar. Çalışmalarda UP bozukluğun bekar erkekler ve evli kadınlar arasında daha yaygın olduğu, BP bozukluğun ise medeni duruma ilişkin değişiklik göstermediği gösterilmiştir. Yakınlarda 10 ülkede 38,000 kişi ile yapılan çalışmada kültürler arasında BP bozukluk epidemiyolojisi ile ilgili çarpıcı benzerlikler saptanmıştır. Çalışma ABD, Kanada, Porto Riko, Fransa, Almanya, İtalya, Lübnan, Tayvan, Kore ve Yeni Zelanda'da yapılmış, başlangıç yaşı bu ülkelerin tümünde 25-35 yaşları arasında ve majör depresyona oranla da daha küçük bulunmuştur. Öte yandan, cinsiyetler arasında farklılık saptanmamıştır. İlk ataklar sıklıkla 30 yaşın altındadır ve 20'li yaşlar öncesinde en tepe noktasına ulaşır. İlk atakların yaklaşık %25'i 20 yaşın altında gerçekleşir. Ayrıca, BP bozukluğun kalıtım yoluyla aktarıldığına ilişkin çok güçlü veriler vardır. Hastaların yaklaşık üçte ikisinin ailesinde duygudurum bozukluğu saptanmıştır. Eğer ebeveynden birinde bir majör duygudurum bozukluğu varsa, çocuklarda hastalık görülme olasılığı %25-30'dur. Eğer her iki ebeveynde de duygudurum bozukluğu varsa, ve bunların en az biri BP ise, çocuklarda hastalık görülme olasılığı %50-75'e yükselmektedir. Eğer üst kuşaklarda da hastalık öyküsü varsa, risk daha da büyümektedir. BP bozukluğu olan hastaların akrabalarında UP bozukluk ve madde kullanım bozukluklarına sık rastlanmaktadır. Genetik etmenlerin duygudurum bozukluğundaki rolü üzerinde 1960'lardan beri pek çok makale yazılmıştır. İlk kez 1962'de Leonhard BP Bozukluğun ailelerde kümelendiğini bildirmiş, Amerika ve Avrupa kaynaklı pek çok çalışmada da bu grubun UP Bozukluğa kıyasla daha çok ailesel hastalık riski taşıdığından söz edilmiştir. İkiz çalışmaları genetik geçiş konusunda belki de en çok veriyi sağlayan çalışmalardır. 1982'deki kapsamlı çalışmalarında Nurnberger ve Gershon BP Bozukluk için tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma hızını %65, çift yumurta ikizlerinde %14 olarak saptamışlardır; bu durumda oran 4.6 olarak hesaplanmıştır. UP Depresyonda ise aynı oran bunun tam yarısı, yani 2.3 bulunmuştur.

Çin Halk Cumhuriyeti'nde 12 merkezin katılımıyla ülke genelinde yürütülen ve 1982 yılında tamamlanan epidemiyolojik taramada 38,136'sı 15 yaşın üzerinde 51,982 kişilik bir örneklem grubunda ruhsal bozuklukların sıklık ve yaygınlığı değerlendirilmiştir. Bu çalışmada "affektif psikoz" olarak adlandırılan duygudurum bozukluklarının nokta prevalansı %0.037, toplam yaygınlık %0.076, erkeklerde %0.068 ve kadınlarda %0.084 bulunmuştur. Meslek ve eğitim açısından büyük farklılıklar olmamasına karşın, bekarlarda düşük, evlilerde daha yüksektir. Dullarda ve boşananlarda oran daha da yüksek bulunmuştur. Genel olarak duygudurum bozukluklarını değerlendiren ölçütlerin batı toplumlarındaki değerlendirmelere kıyasla daha dar, şizofreniyi değerlendiren ölçütlerin ise daha geniş tutulduğu dikkati çekmektedir. Öte yandan, Hindistan'da elde edilen değerler depresyon yaygınlığı açısından batı toplumlarına çok yakın bulunmuştur. Tayvan'da BP bozukluk oranı %0.6 bulunmuş, Aborijin yerlilerinde ise aynı oran %0.9 olarak saptanmıştır. Majör depresyonun yaşam boyu yaygınlığı Taipei'de %8.8 bulunmuştur.

Ülkemizde ilk epidemiyolojik alan araştırmaları 1963'te İstanbul'da Türkiye Akıl Hıfzısıhhası Cemiyeti tarafından 10,413 kişinin taranmasıyla ve 1964-1966 yıllarında Ankara'da kırsal-yarı kırsal gecekondu bölgelerinde ön çalışma niteliğinde yapılmıştır. Daha sonraları uzmanlık tezi olarak gerçekleştirilen Demiriz, Hancıoğlu, Küey ve Altınöz'e ait yarı-kırsal ya da gecekondu bölgelerinde yapılan çalışmalar ile Doğan ve arkadaşlarının Sivas'ta gerçekleştirdikleri çalışmalarda depresyon yaygınlığı %8-20, ikincil depresyon yaygınlığı da %4-8 arasında bulunmuştur. Ülkemizde depresyonun 40 yaşından büyüklerde daha yaygın olduğu gösterilmiştir. Özellikle depresyon tablosu içinde şikayetlerini bedenselleştirmenin ülkemizde yaygın olduğu bilinmektedir. Bu nedenle de hekim tarafından hastanın tanınması güçleşmektedir. Bu konuda yazarlardan birinin de katıldığı bir çalışmada ülkemizde sosyalizasyon bölgesi olan bir sahada, depresyon olgularının hiçbirisinin sağlık ocağında depresyon olarak tanınmadığı gösterilmiştir. En zor tanınan belirtiler soğukluk, çökkünlük ve boşluk hissidir.

Sonuçlar, dünyada yapılan tüm çalışmalarda da gösterildiği gibi, UP bozukluğun yani depresyonun 40-50 yaşları arasında, BP bozukluğun da 30 yaş civarında daha sık görüldüğünü ortaya koymaktadır. ABD'de yapılan çalışmalar BP bozukluk sıklığının 35 yaşına kadar yavaş yavaş arttığını, 45 yaş sonrası da giderek azaldığını ortaya koymaktadır. Kırk beş yaşa kadar %1.4 olarak bildirilmiş olan yaygınlık 65 yaş sonrasında %0.1'e kadar gerilemektedir. BP bozukluğa çoğunlukla orta ya da üst sosyoekonomik seviyelerde rastlanmaktadır. Genel olarak dünyada da alt sosyoekonomik gruptan kişilerin şizofreni, daha üst sosyoekonomik gruptaki kişilerin ise nevroz ve BP bozukluk tanıları almaları yaygındır. Bu eğilim bazı yanlış sınıflandırmalara neden olsa da, tek sebebin bu olmadığını ve BP bozukluğun orta ve üst sosyoekonomik seviyede daha sık görüldüğünü kabul etmek gerekecektir. Bunun nedenleri arasında bu grup hastalıkların şizofreni örneğinde olduğu gibi, kişiyi çalışmaktan alıkoyan hastalıklar olmaması, şizofreniden daha geç yaşlarda başladığı için eğitim yaşantısını etkilememesi, hastalığın şizofrenide olduğu gibi prodromal dönem göstermemesi sayılabilir. Hastalığın döngüsel seyri, hastalık aralarında kişinin çalışabilmesine ve sosyal işlevselliğini sürdürebilmesine olanak tanır. Burada söz edilmesi gereken önemli bir nokta ,özellikle hipomanik durumun kişinin çalışma ve başarısında ek bir enerjiyi sağlıyor olmasıdır. Diğer taraftan BP bozukluğu olan bekar kadın hastaların sosyal statülerinde değişiklik olmamasına karşın, evli olanların eşlerinin sosyal statülerini zayıflattıkları gösterilmiştir. Bekar, dul ya da boşanmış kişilerde BP bozukluk yaygınlığının evlilere göre hafifçe yüksek olduğuna ilişkin deliller bulunmaktadır. Bunun nedenleri arasında, yalnız yaşama ya da eşinden ayrılmanın yarattığı stresin hastalığın tetiğini çekmesi olasılığı ve bunun yanında hastalığın kendisinin sebep olduğu huzursuzluğun ayrılma ya da evlenmemeye sebep olması sayılabilir. Nitekim Norveç'te yapılan bir çalışmada evli ve boşanmış erkeklerde BP bozukluğun beklenenden yüksek, bekar ve dul olanlarda da beklenenden düşük olduğu gösterilmiştir. Bazı araştırmacılar medeni durumla ilgili etmenlerin yanı sıra başka sosyokültürel etmenlerin de bulunduğunu, örneğin şehirlerde hastalığın köylere oranla daha fazla görüldüğünü, bazen bu oranın iki katına kadar çıktığını ileri sürmüşlerdir. BP hastalarda sık nüks, hastalığın erken başlangıç yaşı ve daha önce geçirilen atakların sayısıyla korelasyon göstermektedir. Yine eski terimle endojen denilen depresyonun, eski adlandırmayla nevrotik ya da reaktif denilen depresyona göre daha sık yineleme gösterdiği bildirilmiştir. Hiç şüphesiz yineleme nedenleri çok çeşitlidir ve birçok etmen söz konusudur; ancak bu etmenlerin çok değişken olması ve hiçbir zaman tam olarak belirlenememesi, bu konuda kesin hükümlerde bulunulmasını güçleştirmektedir. Ailede iyileşme beklentilerinin yüksek olması ve kötü sosyoekonomik durum yineleme için birer risk faktörüdür, fakat yinelemenin önceden saptanabilmesinde bunlar işimize yaramaz. Ne yazık ki elimizde yukarıda saydıklarımızdan daha fazla bir klinik değişken bulunmamaktadır. Sosyal destekleri iyi olan orta ve ileri yaştaki hastaların iyi bir prognoz gösterdiklerine işaret edilmektedir. Ayrıca hastanın fizik sağlığının kötü olması bu prognozu kötü etkilemektedir. 30 yaşın üzerindeki kadınlarda evlilik içi sorunlar söz konusu olduğunda ve/veya kadının eğitimi düşük ise hastalığın prognozu kötü olmaktadır. Erkekler için de eğitim düşüklüğü kötü prognozun işaretlerindendir. Premorbid kişilik faktörlerinden, histrionik, ve genel olarak "nevrotik" kişilik özelliklerinin kötü prognoz için en önemli belirleyici olduğu söylenmektedir. Depresyonla birlikte fiziksel hastalığın varlığı, ya da bir veya birden çok psikiyatrik eş hastalık bulunması kötü prognoza işaret etmektedir. BP II ve siklotimi yaygınlığı da epidemiyolojik çalışmaların yalnızca BP I grubunu içermeleri nedeniyle, düşük bulunmaktadır. Epidemiyolojik bir çalışmayla gösterilmemiş olmakla birlikte klinik gözlemlerimiz benzer özelliklerin ülkemizde depresyon için geçerli olduğunu göstermektedir. Depresyon belki de maniye göre bizim kültürümüzde daha kolay kabul edilebilir bir özellik olduğu için, hasta yakınlarının özellikle BP hastaların depresif hecmelerinden söz etmediklerini ya da onları anımsamadıklarını pek çok klinikte gözlemek olasıdır.

Yukarıda da belirtildiği gibi, BP bozukluk farklı kültürlerde farklı oranlarda bulunmaktadır. Fakat, transkültürel çalışmalardan elde edilen epidemiyolojik verileri her zaman ihtiyatla karşılamak gerekmektedir, çünkü bu çalışmalarda kullanılan ölçekler, tanı ölçütleri ve klinisyenlerin süregeldikleri alışkanlıklar farklı sonuçlar doğurmaktadır. Örneğin, depresyon yaygınlık araştırmalarında DIS kullanıldığında depresyonun prevalansı ortalama %10 bulunurken, PSE kullanılan araştırmalarda bu oran %20'lere ulaşmaktadır; ya da Danimarka'da şizofreni tanısı, Japonya'da ise depresyon tanısı çok güç konulabilmektedir.
Musevilerin diğer dini topluluklara kıyasla duygudurum bozukluklarına daha yatkın oldukları pek çok çalışmada ileri sürülmüştür. Asya ve Avrupa doğumlu Musevilerin Amerika'da doğanlara kıyasla daha seyrek duygudurum bozukluğu olduğu, BP bozukluğun en sık görüldüğü grubu da yine Kuzey Amerika doğumlu Musevilerin oluşturduğu ileri sürülmüştür. Bir diğer çalışmada ise Musevi kadınlar diğer gruplara oranla belirgin farklılık göstermezken, Musevi erkeklerinin Katolik, Protestan ve Musevi olmayan tüm dini gruplara kıyasla daha fazla majör depresyona yakalandığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada kadın:erkek oranları da dünya verilerinin tersine, 1:1 bulunmuştur. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik çalışmaların azlığı ve sınırlı sayıdaki çalışmalarda da daha çok depresyon üzerine yoğunlaşılmış olması nedeniyle BP duygudurum bozukluğuna ilişkin verilerimiz yoktur, ya da tahminlerle sınırlıdır.
KAYNAKLAR
· Bowden CL. Update on Bipolar Disorder: Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Prognosis Medscape Mental Health 2(6), 1997.
· Coryell W, Endicott J., Andreasen N, Keller M. Bipolar I, Bipolar II, and Nonbipolar Major Depression Among the Relatives of Affectively Ill Probands. Am J Psych, 142: 817-821. 1985
· de Giralamo G. Cross-Cultural Differences in Depression. Focus on Depression, Vol:4 No:2, 1993
· Doğan O, Gülmez H, Ketenoğlu C ve ark., Ruhsal Bozuklukların Epidemiyolojisi, Dilek Matbaası, Sivas, 1995, Sf:15-21
· Hagnell O, Grasbeck A. Comorbidity of anxiety and depression in the Lundby 25-year Prospective Study in Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. (Maser JD, Cloninger CR: eds). APP, Washington DC, 1990, Pp: 139-152
· Hirschfeld R et al. Epidemiology of Depressive Disorders; Psychosocial Risk Factors. Arch Gen Psych 39, 35-46I, I982
· Hwu HG, Overview of Affective Disorders Research in Taiwan in Psychiatric Research in Asian Countries (Anath J, Chien CP, Lu F, Kobayashi J: eds), Proceedings of the First International Symposium on Psychiatric Research in Asia, San Francisco California, 1989, Pp:101-103
· Kessler RC, Mc Gonagle KA, Zhao S etal. Lifetime and 12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994
· Levav I, Kohn R, Golding JM, Weissman M, Vulnerability of Jews to Affective Disoders, Am J Psychiatry 154:7, July 1997
· Nathan KI, Musselman DL, Schatzberg AF, Nemeroff CB. Biology of Mood Disorders in: The American Psychiatric Textbook of Psychopharmacology (Schatzberg AF, Nemeroff CB:eds), Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
· Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr, et al: One-month prevalence of mental disorders in the United States: based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 45:768-779, 1988
· Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS. National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule. its history, characteristics, and validity. Arch Gen Psychiatry 38: 38, 1981
· Sercan M, Yüksel Ş, Depresif Bozukluklarda Bedensel Belirtilerin Baskınlığı, Türk Psikiyatri Drergisi I:2(1990)
· Weissman MM, Merikangas KR, Boyd JH: Epidemiology of affective disorders, in Psychiatry, Vol I. (eds: Michels R, Cavenar JO, Brodie HKH, et al) Philadelphia, JB Lippincott, 1992
· Yucun S, Changhua W, Xiehe L, Shutao Z, Yazhong Z. Mental Disorders in China (Cooper JE, Sartorius N: eds ). Gaskell (The Royal College of Psychiatrists), 1996, Pp:64-67

TANI VE SINIFLANDIRMA

Psikiyatrik bozuklukların neredeyse hiç birisinde etiyolojiye dayalı tanı konulmasına olanak yoktur. Öte yandan, bu bozuklukların tedavisi konusunda özellikle de 20. yy ikinci yarısından başlayarak çok önemli adımlar atıldı. Tanımlanmamış, adı konulamamış bir hastalığın tedavisinin bulunması düşünülemeyeceği için, psikofarmakolojinin bu hızlı gelişimi, betimleyici psikopatolojinin de ister istemez tanı değerlendirmelerinin esası haline gelmesiyle sonuçlanmış oldu. Örneğin duygudurum bozukluklarının tedavisinde antidepresiflerin ve lityumun kullanımı, ayırıcı tanı ve tanı ölçütleri yanı sıra bazı alt tiplerin iyi belirlenmesi zorunluluğunu ortaya çıkardı. Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırmasının 1900'lerin başlarında, Amerikan Psikiyatristler Birliği'nin sınıflandırmasının da 1952'de ortaya çıkmış olmalarına karşın, ilk kez Washington Universitesi St. Louis Psikiyatri Kliniği psikiyatrik tanı koymada işlemsel ölçütlerin gerekliliği kavramını ortaya attı. 1972'de bu ekip içinde yer alan Feighner, kendi adıyla anılan ölçütleri geliştirdi. Bunu 1978'de Spitzer ve arkadaşlarının "Araştırma Tanı Ölçütleri (RDC)" izledi. Nihayet 1980'de Amerikan Psikiyatristler Birliğinin tanı ölçütlerini içeren sınıflandırması DSM-III' ün gündeme gelmesiyle hem yeni bir tartışma, hem de yeni bir uzlaşma dönemi başlamış oldu. Bir yanda DSM-III 'den sonra geliştirilen DSM-III-R (1987) ve DSM-IV (1994) ve bir yanda Dünya Sağlık Örgütünün hastalıklar sınıflandırmaları olan ICD-9 (1984), ICD-9-CM ve ICD-10 (1992) ile süren ve çok yakın bir gelecekte de sonuçlanacağa benzemeyen bu tartışma ve uzlaşma dönemi hala belli aralıklarla tüm hastalık tanılarının yeniden gözden geçirilmesiyle sürmektedir. Betimleyici tanı konulabilmesi için hastalık tablosunun çok iyi tanımlanabilmesi gerekmektedir. Psikiyatrik tanı konulurken hekimler kültürel özelliklerin oluşturduğu değişikliklere her zaman bir açık kapı bırakmak zorundadırlar. Hastalıkların seyirleri, başlangıç özellikleri ve belirtileri de farklılıklar gösterebilirler. Fakat temel psikiyatrik bozukluklar arasında sayılabilecek olan şizofreni, hezeyanlı bozukluk, iki uçlu bozukluk ve depresif bozuklukların farklı sınıflandırma sistemlerinde de çok benzer özellikler gösterdikleri bildirilmiştir. Örneğin, Çin Ruhsal Bozukluklar Sınıflandırması DSM sistemi ile duygudurum bozukluklarının sınıflandırılması açısından farklılıklar göstermemektedir, Hindistan'ın doğu bölgelerinde yapılan bir çalışmada da maninin belirtiler açısından çok büyük farklılıklar göstermediği, yalnızca fikir uçuşmasının daha az, referans fikirleri ve kötülük görme düşüncelerinin daha yaygın olduğu saptanmıştır. İki uçlu bozukluğun öncelikle en önemli ayrımı şizoaffektif bozukluk ile yapılmalıdır. "Şizoaffektif Psikoz" tanısı Kasanin'in bu kavramı ilk kez ortaya attığı 1933 yılından bu yana önemli değişiklikler gösterdi. Her ne kadar tanı ölçütleri sürekli değişiyorsa da, bu bozuklukla ilgili olarak değişmeyen tek özellik hastalığın şizofreni ve duygudurum bozukluklarını arasında bir yerde olduğudur. Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları farklı sonuçlara ulaşmakla birlikte, bu grubun ayrı bir tanı kategorisi olduğunu doğrulamaktadır.

Yukarıda söz edilen sınıflandırma sistemleri birbirlerine hem tanı başlıkları hem de tanı ölçütleri açısından bir hayli yaklaşmışlardır. DSM sistemi tanıyı hastalıklar, stres etmenleri ve işlevsellik gibi eksenler üzerinden değerlendirir ve "içleyici" tanı ölçütleri kullanır; ICD 'de ise ilkinin görece katı ölçütlerine kıyasla kısmen bir esneklik vardır. Olasılıkla bu ICD 'nin çok farklı kültürlerde yapılan çalışmalara dayanması nedeniyledir. Her iki sınıflandırma da farklı ülkelerde yapılan çalışmalara, geniş literatür taramalarına ve uzun tartışmalara dayanarak yaratılmışlardır. Her ikisi de psikiyatrik semptomatoloji ve tanıyı yapılandırılmış araçlar ile az çok standardize etmeye çalışmışlardır. Bunun için ICD 'ye dayalı olarak SCAN, DSM 'ye dayalı olarak da SCID geliştirilmiştir. DSM 'nin kuramsal bir temeli yoktur ve yalnızca nesnel gözlemlere dayanır. Kuramsal temele dayalı sınıflandırma biçimleri klinisyeni ve özellikle de araştırıcıyı çıkmaza sokabilmektedir. Örneğin epidemiyolojide söz edilen nörotik, endojen, reaktif depresyon tanımları gibi, nörotik-psikotik ayrımına dayanan sınıflandırmalar, değişen kuramsal yaklaşımlarla birlikte sürekli değişmektedir. İstenen, değişmeyen, katı bir sınıflandırma sistemi değil, tamamen hastalığı betimlemeye yönelik ve bu anlamda değişiklik gösteren sınıflandırmalardır. Varsayım temeline dayalı kuramsal sınıflandırmalar, varsayılan kurama bağlı kalmaya ve değişmez olmaya mahkumdur. Hastalıkları sınıflandırmak şüphesiz gereklidir, ancak sınıflandırma sistemleri, özellikle de psikiyatridekiler, kesinlikle kapalı, katı, değişiklikleri hazmetmeyen sistemler olmamalıdır. Böyle bir durumun psikiyatrideki yeni gelişmelerin önünü tıkayıcı olacağı açıktır. Örneğin, DSM-IV ve ICD-10 bugüne kısmen cevap verebilen sınıflandırmalar olmalarına karşın yarın eskiyeceklerdir. Bu eskimeyi yaratacak olan da psikiyatrik hastalıklara ilişkin bilgimizin artmasıdır. Klasik sınıflandırma girişimlerinin tamamı biyolojik psikiyatri araştırmalarının esasını oluşturmaktadır. Hastalıklar tanımlandığı zaman, kuşkusuz bunları ortaya çıkaran sebeplerin araştırılması ve bu tablolara sebep olan biyolojik etmenlerin bulunması temel amaçtır. Ancak, bu kararlı bakış açısını ve dolayısıyla da biyolojik psikiyatri araştırmalarını sınırlandıran etmen dopamin, serotonin veya noradrenalin metabolizmasında saptanmış olan değişikliklerin her zaman bozukluklara özgü olmamasıdır. Başka bir deyişle, bu biyolojik değişiklikler hiperaktivite ya da kayıtsızlık, artmış agresyon veya anhedoni örneklerinde olduğu gibi, sınıflandırmadan bağımsız çok daha özgün bazı psikopatolojik özelliklere işaret etmektedirler. Nitekim klasik sınıflandırmaların dışına çıkarak ortaya atılmış olan "duygudurum bozuklukları ve ilişkili bozukluklar", "affektif / obsesif spektrum bozuklukları" ve çok daha biyolojik bir adlandırmayla "serotoninerjik işlev bozukluğu" tanımlamaları bu gereksinimin sonuçlarıdır.

Tek Uçlu Bozukluk ve Depresyon

DSM'nin varlığı tanı gruplamaları açısından çok önemli bir adımdır, fakat daha önce de vurgulandığı gibi, DSM ve ICD sistemleri yaygın kullanımlarına karşın hala tamamlanmış değillerdir. Tabii ki vaka serilerine ve onlardan elde edilen verilere dayalı sistematik betimleyici yaklaşım çok önemli ve gereklidir. Öte yandan, kronik depresyon ya da ilaca bağlı depresyon örneklerindeki gibi hastalık seyrinin tanıyı da içerdiği durumlarda betimleyici verilerin yanı sıra, tedaviye dayalı veriler önem kazanacaktır. Üstelik hastalık tablolarının hemen tamamı aynı şiddette olmayıp, işlemsel tanı ölçütlerinin var ya da yok diye tanımlanması nedeniyle ister istemez eşik altı sendromları da içerirler. Örneğin majör depresyonun yanında "minör depresyon" dan, ya da "kısa yineleyici depresyon" dan da söz etmek gerekir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta ise depresyon için pek çok tanı alt grubunun yapay olarak oluşturulmuş olmasıdır. Böylece hastanın yaşamı boyunca aynı hastalığın iki evresinde iki ayrı tanı alması da olasıdır. Bütün bunlara çifte depresyon gibi şiddet açısından çok daha önemli olabilecek, intihar olasılığının da arttığı bir başka tabloyu eklersek, alt tiplere ayırmanın günlük pratikte ne kadar önemli olduğu anlaşılır. DSM-IV ve ICD-10 sınıflandırmalarında depresyonun nasıl tanımlandığı Tablo 1-2'de gösterilmiştir.

(Tablo 1) ICD-10

F30 Manik Nöbet Hipomani, Psikotik Belirti, Diğer
F31 BP Bozukluk Mani, Depresyon, Karışık
F32 Depresif Nöbet Hafif, Orta, Ağır, Psikotik
F33 Yineleyen UP Hafif, Orta, Ağır, Psikotik
F34 İnatçı DDB Siklotimi, Distimi
F38 Başka DDB Karışık, Kısa Yineleyici
F39 Belirlenmemiş

DSM-IV

Depresif Bozukluklar
Majör Depresyon
Distimik Bozukluk
BTA Depresif Bozukluk
BP Bozukluklar
BP I
BP II
Siklotimi
Genel Tıbbi Duruma Bağlı
Madde Kullanımına Bağlı
BTA

(Tablo 2) MAJÖR DEPRESYON DSM Ölçütleri:
A. İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomların en az birinin ya depresif duygudurum ya da ilgi kaybı veya artık zevk alamama olması gerekir.
Not:Açıkça genel bir tıbbi duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan ya da varsanı semptomlarını katmayınız.
1. Ya hastanın kendisinin bildirmesi (Örneğin kendini üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örneğin ağlamaklı bir görünüm) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum. Not:Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum olabilir.
2. Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan eskisi gibi zevk almıyor olma (hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere).
3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması ya da hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması Not:Çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması
4. Hemen her gün insomnia ya da hipersomnia olması
5. Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir.)
6. Hemen her gün yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması
7. Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (sanrısal olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil.)
8. Hemen her gün düşünme ya da düşüncelerini yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hasta kendi söyler ya da başkaları farketmiştir)
9. Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölümden korkma olarak değil) özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar düşünceleri, intihar girişimi ya da özgül bir intihar tasarısının olması
B. Bu semptomlar bir Mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (Örn:hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
E. Bu semptomlar "Yas"la açıklanamaz, yani sevilen birinin kaybından sonra bu semptomlar 2 aydan fazla sürer ya da bu semptomlar, balirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor reterdasyonla belirlidir.
Literatürde, özellikle depresyon ve onunla yakından ilgili olan diğer bozukluklar, yani psikotik özellikli depresyon, depresif özellikli uyum bozukluğu ve bazı anksiyete bozuklukları, çok farklı tanımlamalar ve başlıklar altında incelenmektedir. Bunlar arasında en çok bilinen ayrım endojen ve nörotik depresyon ayrımıdır. Bunun gibi, psikotik özellikli depresyon, retarde-ajite depresyon, yineleyici depresyon, reaktif depresyon gibi pek çok başlık sayılabilir. Bütün bu tanımlamaların depresyonun neresinde yer aldığı ise hiçbir zaman tam açık olmamıştır. Özellikle araştırıcılar için çok önemli olan bu ayrımın iyi anlaşılması gerektiğini düşünmekteyiz, çünkü depresyon literatürü tamamen bu tanımlamalar üzerine kurulmuştur. Bunlar içinde psikotik alt tipin tanı açısından daha kararlı yapıda olduğu gözlenmiştir. Bunun anlamı şudur: psikotik depresyon tanısı alan hastalar muhtemelen daha sonraki depresyon atakları sırasında da psikotik depresyon tanısı almayı sürdürmektedirler. Oysa ajite ya da retarde depresyon ve endojen depresyon alt tiplerinin bu tanıda kalıp kalmayacaklarının belirlenmesi için önce tek uçlu-iki uçlu ya da birincil-ikincil ayrımının yapılması gerekmektedir. Örneğin ikincil depresyon tanısı konması halinde, aynı anda endojen tip tanısı da birlikte konamaz. Kişi bir atak sırasında endojen tanısı alsa bile, bir başkasında ikincil depresyon saptandığında artık endojen tanısı alamayacaktır. Bu nedenle de, DSM sisteminin etiyolojiye atıfta bulunmayan ve yalnızca "organik" etiyolojiyi dışlayan yaklaşımı sayesinde bu sorunlara çözüm getirilmeye çalışılmıştır.

Tek uçlu, iki uçlu ayrımı depresyonun uzunlamasına seyrinde önemli bir ayrımlamaya işaret eder. İki uçlu bozukluğun depresyonu ile tek uçlu olan arasında klinik anlamda hiçbir farklılık olmaması bazen karar vermeyi zorlaştırmaktadır. Bu noktada elbette yukarıda sözü edilen diğer ölçütler ve uzunlamasına değerlendirme farkı ortaya koyar. Epidemiyolojik farklılıkları bir önceki bölümde ayrıntılı olarak açıklanmış, başlangıç yaşı ve seyir açısından farklı oldukları, ailede hastalık öyküsünün varlığının da farklılıklar gösterdiği vurgulanmıştır. Asıl güçlük, kesitsel değerlendirmede yaşanır. İlk atağı depresyon olarak başlayan hastalığın nasıl bir seyir izleyeceği zamanla ortaya çıkmaktadır. Akiskal ve Coryell ekiplerinin ayrı ayrı yaptıkları çalışmalarda vardıkları sonuç birbirine çok yakındır: Bu hastaların %15'i iki uçlu bozukluğa geçiş göstermektedir ve BP I 'e dönüşüm sıklığı %4 iken BP II'ye dönüşüm %8.6 bulunmuştur. Majör depresyonla başvurduklarında hangi hastaların iki uçlu özellik gösterecekleri, hangi hastaların tek uçlu kalacaklarının kestirilebilmesi çok önemli olmakla birlikte, bunun bilinebilmesi de olası değildir. Ani başlangıç, hastalık şiddeti ve psikotik belirtilerin varlığını saymazsak BP-I bozukluk geliştiren depresif hastalar, UP bozukluk olarak kalanlarla aynı özelliklere sahiptirler. Oysa BP-II gelişen hastalar duygudurumlarının değişkenliği ve enerji-aktivite artışı gibi özellikler açısından UP hastalara göre farklılıklar gösterirler. Ayrıca, erken başlangıç, madde kötüye kullanımının yüksek olması, eğitim, evlilik ve işle ilgili kesintiler ile küçük çaplı antisosyal eylemlerin varlığı da bu farkta BP lehine bulunmuş özelliklerdir.

Uzunlamasına seyrin en çok ilgi çeken belirleyicilerinden birisi de mevsimsel özelliktir. Mevsim değişikliklerinin kişinin ruhsal durumu, enerjisi, uykusu ve iştahı ya da sosyal etkinlikleri üzerindeki etkisi mevsimsellik olarak tanımlanabilir. Mevsimsel duygudurum bozukluğu (MDDB) ise düzenli olarak kış aylarında ortaya çıkan, ilkbaharda kendiliğinden geçen tekrarlayıcı atipik depresyonlar ve bazen bunları izleyen hipomaniler ile karakterize bir alt grubu anlatmaktadır. Rosenthal ve arkadaşlarına göre de her yıl ve yılın aynı döneminde ortaya çıkan tekrarlayıcı depresyonlardır ve şu ölçütler bulunmalıdır: 1.Sonbahar-kış aylarında başlayan, ilkbahar-yaz aylarında düzelen en az iki depresyon atağı 2. Ataklardan en az birinin majör depresyon için DSM ölçütlerini karşılaması 3. Başka bir birinci eksen tanısının olmaması ve 4. Mevsimsel stres etkenlerinin bulunmaması. Tekrarlayıcı duygudurum bozukluklarındaki mevsimsel kalıbı daha kesin ölçütlerle tanımlayabilmek için DSM' de depresyonların yılın 60 günlük bir dönemi ile ilişkili olması, mevsimsel özelliği olan atakların olmayanlara oranının 3:1 bulunması ve üç yıl içinde ikisi ardışık olmak üzere üç atak geçirilmiş olması şartı getirilmiştir. DSM ölçütlerinin uygulamadaki zorlukları Rosenthal ölçütlerinin daha çok kabul görmesine neden olmuştur. Mevsimsel duygudurum bozukluğu hastaları mevsim ve enlem değişikliklerine hassastırlar. Depresyonda günlük ışık süresinin on saatin altına düşmesinin rolü olduğu belirlenmiş, ayrıca yazın belirtilerin tersine döndüğünden, hipomani, libido, sosyal aktivite ve enerji artışından söz edilmiştir. MDDB çalışmaları, hastaların büyük çoğunluğunun BP II ölçütlerine uyduğunu göstermektedir. Rosenthal'in hastalarının %81'i BP II, %7'si BP I, %12'si UP tanısı almıştı. Ayrıca, hastaların birinci derece akrabalarının %69'unda duygudurum bozukluğu, %17'sinde ise MDDB vardı. Kadın/erkek oranı iki uçlu duygudurum bozukluklarından farklı biçimde 4:1 olarak bulunmuştur. Görülme yaşı da, klasik depresyondan daha gençtir. Toplumda görülme sıklığı bilinmemektedir. Kasper %5'lik bir orandan söz etmiştir. Türkiye'de ise Yöney ve ark., İstanbul'da 228 üniversite öğrencisinin %39.5'unda mevsimsel değişikliklerin sorun oluşturduğunu bildirmişlerdir. Noyan ve ark.'ın farklı bölgelerde yaptıkları çalışmada ise en yüksek kış depresyon oranı %12.5 ile Eskişehir'de ve en düşük % 0.82 ile Ankara'da saptanmıştır. Tanım ve Sınıflandırma dışında Mevsimsel Duygudurum Bozukluğunun klinik özellikleri ve tedavisi kitabın daha ilerideki bölümleri içinde ayrıca ele alınmıştır.

Bazı yazarlar ise alt tipleme yerine, tıbbın diğer alanlarında yaygın olarak kullanılmasına karşın psikiyatride unutulmuş olan bir başka ayrımlamanın, "evrelendirme" veya "derecelendirme" nin yararlarından söz etmektedirler. Özellikle DSM-IV'te daha belirgin olarak vurgulanmış olan "şiddet belirleyicileri" kavramı, bir bakıma bu gereksinimi karşılamaktadır. Küresel sınıflandırma sistemleri yanında Winokur sınıflandırması gibi bireysel çabalar da vardır. Örneğin, Winokur duygulanım bozukluklarını dörde ayırır ve depresif bozukluklara ayrı bir önem verir (Tablo 3). Bu sınıflandırma biçiminde "ikincil ve reaktif" tanımlamalarıyla etiyolojiye atıfta bulunulmakta, yalnızca betimleme ile yetinilmemektedir. Tek uçlu bozukluklar grubu içinde yer alan endojen depresyon tipinde bile, alt başlık olarak "ailesel ya da sporadik" türünde tanımlamaların olması, bir bakıma etiyolojik anlamda genetik geçişi ima etmektedir. Alt tiplere ayırma konusunda ayrıntılı katkı da son 30 yıldır New Castle ve Cambridge'de endojen ve nörotik depresyon tanımı üzerinde çalışmalar yapan Martin Roth'dan gelmiştir. Roth'a göre, şimdiye kadar yapılan tanımlamalar çeşitli seviyelerde incelenebilir. Birinci seviyede kişinin "depresyonu" normal bir mizaç durumundan pek farklı değildir, ya da klinik bir bozukluk seviyesinde değil de daha çok semptom düzeyinde bir değişiklik söz konusudur. RDC ölçütlerinde "Minör depresyon" olarak tanımlanan bu durum Wing tarafından "Normal depresyon" adıyla tanımlanmıştır. Bu düzeyde depresyon eşik altı bir durumdur, yani belli bir sınırın altında kalan bir mizaç değişikliğidir.

(Tablo 3) Winokur Sınıflandırması

Organik Duygudurum Sendromu (Oluşturulmuş)
İki Uçlu Bozukluklar
BP I
BP II
Tek Uçlu Bozukluklar
Reaktif Depresyon
Yas
Tıbbi hastalığa Bağlı Depresyon
Endojen Psikotik Depresyon
Ailesel Saf Depresif Bozukluk (FPDD)
Sporadik Depresif Bozukluk (SDD)
Nörotik Depresyon
Depresif Spektrum Bozukluğu (DSD)
Nöroz, kişilik bozukluğu, alkol ve madde kullanımına ikincil depresyon
Şizoaffektif Bozukluk

Seviye ikiye geldiğimizde, en geniş anlamıyla duygudurum bozukluğu bir hastalık olarak artık vardır ve ikiye ayrılır. Psikotik endojen depresyon, nihilizm, ümitsizlik, hezeyanlı algılama ya da doğrudan hezeyan taslakları ve hezeyanlar, zaman zaman işitsel varsanılarla birlikte aşırı suçluluk duyguları ve cezalandırma isteği ile giden bir tablodur. Beraberinde stres etkeni olabilir ya da olmayabilir. Hezeyan ve varsanılar birbirine genellikle yakın içeriktedirler. Nörotik duygudurum bozuklukları terimi ise psikozu bulunmayan hastalar grubunu anlatmaktadır. Bu grupta kişilik bozuklukları yer almaz, ama eski tanımıyla depresif histerik örneğindeki gibi, kişilik bozuklukları ile bağlantılı tanı grupları bulunabilir. Seviye 3'de ise karşımıza iki uçlu ve tek uçlu ayrımı çıkmaktadır. Yani endojen duygulanım bozukluğu iki uçlu endojen veya psikotik ile tek uçlu endojen veya psikotik duygulanım bozukluğu olarak ayrılır. Diğer tarafta ise nörotik duygulanım bozukluğu; nörotik depresyonlar, nörotik anksiyete ve fobik bozukluklar olarak ayrılmaktadır. Burada hemen belirtilmesi gereken, bu ayrımların genelgeçer ayrımlar olduğudur. Bu kadar çok depresyon ve anksiyete bozukluğu tanısının bulunduğu günümüzde bunları eski tanımlamalarla nasıl birbirine bağlayabiliriz diye düşündüğümüzde, okuyucuya genel bir fikir vermek amacıyla bu şema hazırlanmıştır. Kolayca anlaşılacağı üzere farklı kişilerin yaptığı, çok sayıdaki tanımlamaya bu ayrımlandırma içinde bir yer bulmak kolay değildir. Ancak buradaki ayrımda, en can alıcı noktanın endojen ve nörotik depresyon kavramı olduğunu bilmek gerekmektedir. Onun için bu iki kavrama biraz daha değinmekte fayda vardır.

Endojen depresif hastaların hem EKT hem de ilaç tedavisine ötekilere göre daha iyi cevap verdikleri söylenmektedir. Endojen depresyon RDC sınıflandırmasında geçen ve eskiden sıkça kullanılan "melankoli" ye uyan bir depresyon şeklidir. Kimi zaman bu hastalık otonom depresyon olarak da anılmıştır. Nörotik depresif hastalar ise kimi zaman "distimi" terimi ile tanımlanmıştır. Bilindiği gibi distimik bozuklukta, depresyon kriterlerini karşılamayacak derecede hafif ölçülerdeki duygudurum değişikliklerinin kişide en az iki yıl devam etmesi gerekir. Hastaların iki aydan daha fazla semptomsuz kaldıkları pek görülmez. Majör depresyondan en önemli ayrımı semptomların şiddetidir. Distimi başlığı ICD-10 da da vardır. ICD-10'da semptomlar biraz daha geniş tutulmuştur. Örneğin kötümserlik, az konuşma ve sosyal çekilme DSM semptomlarına eklenmiş, hipersomni çıkartılmıştır. ICD-10 daki ölçüler biraz daha esnetilmiştir. ICD-10'da (F34.1) Distimi için B kriteri şöyledir: "İki yıl içinde ortaya çıkan hiçbir depresyon atağı ne süre ne de şiddet olarak tekrarlayıcı (yineleyici) hafif şiddetteki depresif bozukluk kriterlerini doldurmaz. Ya da çok çok az atak bu ölçüleri doldurur". Yani seyrek olarak depresyon ölçütlerini dolduran atakların görülmesi distimi tanısını bozmaz. Buna karşılık DSM'deki majör depresyon kavramı endojen depresyona daha yakındır. Fransız araştırıcılara göre endojen depresyon daha çok retardasyonla birlikte gitmektedir. Avustralya'da yapılmış bazı çalışmalarda ise endojen depresyonun kronik bir gidiş gösterdiği, sık evrelerinin bulunduğu bildirilmiştir. Bu ölçü ICD-10'da da yineleyici depresyonun karşılığı olmaktadır. O nedenle yineleyici depresyonu endojen depresyona yakın bir grup olarak görebiliriz. Endojen depresyonda prognoz kişiliğin yapısına bağlı değildir. Nörotik depresyonda ise prognoz beş hastadan birinde kişilik faktörleriyle belirlenir. Akiskal ve arkadaşları da, nörotik depresyon denilerek tedavi edilen hastalar üzerinde çalışmış, bunların böyle bir ayrım yerine birincil ve ikincil olarak ikiye ayrılabileceğini söylemişlerdir. Hastalığı ikincil olanların akrabalarında psikiyatrik hastalık sıklığı, birincil duygudurum bozukluğu olanlara göre çok düşük bulunmuştur. Andreasen ve Winokur da, birincil ve ikincil depresyonlu hastaların belirtilerinin farklı olduğunu bildirmişlerdir.

İki uçlu depresif hastalar bütün depresif hastaların %20'si kadardır. İki uçlu ve tek uçlu hastalar arasında klinik ve genetik faktörler açısından önemli farklar olduğu gösterilmiştir. Angst, tek uçlu hastaların akrabalarında görülen affektif bozukluğun yüksek olasılıkla tek uçlu bozukluk olduğunu bildirmiştir. Buna karşılık iki uçlu hastaların akrabalarında hem iki uçlu, hem de tek uçlu bozukluk görülmektedir. Akrabalardaki morbidite riski ise iki uçlu hastaların birinci derece akrabalarında %19, tek uçluların akrabalarında %10'dur. Bundan 60 yıl kadar önce Lewis tarafından iki uçlu-tek uçlu dikotomisine benzer şekilde, bütün duygulanım bozukluklarının genel bir ikili ayrımı yapılmış, hastalıklar mani-hipomani, melankolik-nevrastenik depresyon, ajite depresyon-anksiyete nevrozu şeklinde ayrılmıştı. Dördüncü seviyede endojen affektif bozukluklar içinde ilk grup BP I hastalardır. Bu hasta grubunda manik ve depresif ataklar birbirini düzensiz aralıklarla izler. Hastalığın başladığı ilk yıllarda remisyon dönemleri daha uzundur. Depresif ataklar daha çok endojen niteliktedir ve retardasyonla birlikte giderler. Buna karşın manik ataklarda çok belirgin bir elasyon hali vardır. BP II hastalarda ise tablo karakteristik olarak tekrarlayıcı depresif evrelerle gider. Bu yineleyici depresif atakların arasında psikotik özellik göstermeyen spontan olarak ortaya çıkan hafif derecede eksitasyon ve elasyon görülür. Bu elasyon dönemleri genellikle gözden kaçar. Ancak uzun bir takip sonunda hastanın eksitasyon, irritabilite, disinhibisyon ve huzursuzluk sergilediği belli dönemlerine tanık olunur. DSM-IV'deki siklotimik bozukluğa benzer ancak, depresyonlar ondan daha şiddetlidir. Ergenlerde olduğu zaman bu tablo aşırı alkol alımı, ilaç bağımlılığı, cinsel sorunlar, agresif davranış kalıpları ile birlikte gider. Bundan daha sonra tanımlanmış olan BP III-IV-V ve VI gibi gruplar iki uçlu bozukluklar başlığı altında ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Bu gruba eklenebilecek bir başkası da karışık mani ve depresyon tablosudur.

Psödoşizofrenik mani ile Roth daha çok paranoid semptomlarla birlikte giden bir tablo tanımlamıştır. Birinci derece akrabalar arasında psikotik bozukluklardan daha çok affektif bozukluklar yer alır. Hezeyanlı ya da psikotik mani ICD-10'da psikotik semptomlu manidir. Grandiyözite, referans, erotik ve perseküsyon hezeyanları bulunur. ICD-10'daki tanımlamaya göre hezeyan ve varsanılar mizaçla uyumlu olabildikleri gibi uyumsuz da olabilirler. Roth'un başlıklara karşılık gelen DSM tanımları farklıdır. Örneğin "Anksiyete psikozu" başlığı altında hipokondriyazisi tanımlar. Oysa bu ICD'de somatoform bozukluklar başlığı altında kodlanmıştır. Bir de yeni tanımlanmış olan, tekrarlayıcı nitelikteki çok kısa süreli depresif ataklardan söz etmek gerekir (Recurrent Brief Depressive Disorder). Bu kategori ICD-10 da da yer almıştır. Depresif ataklar tipik olarak 2-3 gün sürer ve menstrüel siklus gibi dönemlerden bağımsız olarak ortaya çıkmaktadır. Psikojenik psikoz ise İskandinav ülkelerinde sık kullanılan ve daha çok psikotik özelllikli depresyonu anlatan bir tanımdır. Ağır retardasyon, stupor, hezeyan derecesinde suçluluk duyguları, perseküsyon hezeyanları olabilir. Altta yatan sebep kişilik bozukluğu ya da emosyonel bir stres olabilir. Kişilik bozukluğu olan birinin hayatını tehdit edici ölçülerde bir stres ile karşılaşması durumunda psikojenik psikoz geliştirebileceği öne sürülmüştür. Histerik psikoz ve emosyon psikozu terimleri daha çok İsviçreliler tarafından kullanılmıştır. Prognoz açısından iyi seyirlidir. Özellikle sosyal fobisi olan kişilerde stres faktörüyle birlikte geliştiği söylenmektedir. Sikloid psikoz ve benzeri tanımlamalarda şizomanik ve şizoaffektif gruplara uyarlar. Görüldüğü gibi psikiyatrik sınıflandırma sistemlerinde gelişme oldukça hastalıkların birbirleriyle olan benzerlikleri ve iç içe geçmişlikleri daha iyi anlaşılabilmektedir. Bu nedenle psikiyatrik semptomları bir hastalığa özgü olarak göstermek olanaksızdır. Tıbbın diğer dallarında gelişme oldukça hastalıkların ayrımı kolaylaşmaktadır. Halbuki psikiyatride tam tersine bir süreç işlemektedir. Bugün depresyon ve anksiyete arasında bir sınır çekilemez olmuştur. Çok uzak olmayan bir gelecekte, belki de psikiyatrik hastalıklar çizgisinin hiçbir noktada kesilmeden birbirine eklenerek uzatılabileceğini göreceğiz.

İki Uçlu Bozukluk ve Mani

"Dıştan bakışta canlı, etkin, candan ve dostçadır. Yakından gözlemle yüzeysel, doyumsuz, dikkat toplama yerine eylemde başarılıdır. Dostlukları yüzeysel, şakalaşıp insanları güldürse de iç dünyasında yalnız ve gerçek yakınlıktan yoksundur. Görevlerine ve ilişkilerine bağlıdır çünkü "insanlara yönelik" değil "dışa yönelik" tir... Bu hem diğer insanlarla ilişki kurulabilmesini sağlar, hem de onlarla gerçek beraberliğin duygusal yükünden korur. Bunu başaramazsa çöküntü yaşar." "Manide Psikoz Öncesi Kişilik Yapısı" (Riesman 1950)

BP bozukluk sınıflandırılırken, hem kesitsel olarak geçirilen evre, hem de uzunlamasına olarak bu evrelerin geliş şekilleri ve sıklıkları değerlendirilir. Bu kesitsel ve boylamsal değerlendirme hastalığın biyolojik doğasına da aynı biçimde yansır. Bu nedenle, hastalığın biyolojik temelleri de kesitsel ve boylamsal olarak ayrı ayrı ortaya konulmaya çalışılmıştır. Goodwin tarafından kesitsel yaklaşımların içinde antimanik ya da antidepresif ilaçların etkileri, o andaki duruma bağlı değişiklikler, çeşitli tetkiklerle klinik tanımlamaya olan katkılar, tedaviye yanıtın belirlenmesi ve "normaldeki farklılıkların" hastalıkla kesiştiği noktaların saptanması yer alır. Boylamsal yaklaşımlar sırasında ise, duruma özgü olmayan anomalilerin incelenmesi yani, zedelenebilirliğin biyolojisinin incelenmesi, başlangıç yaşı, evre süre ve sayısı gibi doğal seyir değişkenlerinin biyolojik karşılıkları, hastaya özel değişkenlerin incelenmesi yer almalıdır. Tabii özellikle boylamsal değerlendirmeden söz edildiğinde bunun biyolojisinden yani döngüselliğin mekanizmasından veya yinelemenin biyolojisinden söz etmek gerekir. Nitekim, döngüsellik üzerinde ilaçların etkisi, tutuşma fenomeni (kindling) ve duyarlılık ile sirkadiyen ritim ve mevsimsellik örneklerindeki gibi biyolojik ritimlerin varlığı, bozukluğun uzunlamasına seyrinde temel biyolojik parametreleri oluştururlar. Sınıflandırmaya boylamsal yaklaşımda en önemli biyolojik değişkenlerden biri de döngü sıklığının derecesidir. Hızlı döngülü BP bozukluk diğerlerinden ayrı olarak incelenmeye değecek ölçüde karmaşık ve tedavisi güç bir biçimdir. Hızlı döngünün üç temel nedeninden söz etmek olasıdır: I) İlaçların ve bunlarla birlikte ya da onlardan ayrı olarak tiroid işlevlerinin rolü, II) Biyoloijk ritimler ve özellikle de mevsim dönüşümlerinin rolü, III) Duyarlılık artışı ve tutuşma fenomeninin rolü.

Tarih boyunca bazı sınıflandırmalar kesitsel değerlendirmelere, bazıları da boylamsal değerlendirmelere ağırlık vermişlerdir. ICD ve DSM sistemleri son geldikleri aşamada her iki ekseni birleştirme yoluna gitmişlerse de ICD 'nin kesitsel tabloya, DSM 'nin de boylamsal tabloya kısmen daha ağırlıklı yaklaştığı görülmektedir. (Tablo 1ve 4)

(Tablo 4) MANİK ATAK DSM Ölçütleri

A. En az bir hafta (hastaneye yatış gerektiriyorsa herhangi bir süre) süren olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aşağıdaki semptomlardan en az üçü (ya da daha fazlası -duygudurum irritabl ise dördü-) belirgin olarak bulunur:
1. Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyözite
2. Uyku ihtiyacında azalma
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da lafa tutma
4. Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirinin peşi sıra gelmesi
5. Dikkat dağınıklığı
6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, iş, okul, cinsellik) ya da psikomotor ajitasyon
7. Kötü sonuçlar doğurma ihtimali yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (elindeki tüm parayla alışveriş, düşüncesizce cinsel girişimler, aptalca yatırımlar)
C. Bu semptomlar Mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
D. Bu duygudurum bozukluğu, mesleksel işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla ilişkilerde belirgin bozulmaya yol açacak ya da kendine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellik gösterir.
E. Bu semptomlar bir madde kullanımının ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

HİPOMANİK ATAK DSM Ölçütleri

A. Olağan, depresif olmayan duygudurumdan açıkça farklı, en az dört gün süreyle gün boyu süren, sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da daha fazlası-duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur:
1. Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyözite
2. Uyku gereksiniminde azalma
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma
4. Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirlerinin peşi sıra gelmesi
5. Dikkat dağınıklığı
6. Amaca yönelik etkinlikte artma
7. Kötü sonuçlar doğurma ihtimali yüksek zevk veren etkinliklere aşırı katılma
C. Bu epizod sırasında, kişinin semptomatik olmadığı zamanlardakinden çok farklı olarak işlevsellikte belirgin bir değişiklik olur.
D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkalarınca da gözlenebilir düzeydedir.
E. Bu epizod,toplumsal ya da mesleksel işlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağır değildir ve psikotik özellikler göstermez.
F. Bu semptomlar, bir madde kullanımının ya da tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Bu "resmi" sınıflandırma sistemleri yanında, duygudurum bozuklukları alanına emek vermiş yazarların kendi özgün tanımlama çabaları da sürmektedir. BP bozukluk için yalnızca mani veya melankoli ataklarının tanımlarıyla, ya da atakların sıklığı ile yetinilmemiş, iki eksen birleştirilerek son on yılda BP bozukların numaralarla adlandırılması gündeme gelmiştir. Bu tarzın en tipik iki örneği Hagop Akiskal ve Gerald Klerman'ın sınıflandırmalarıdır. Her iki sınıflandırma da özde birbirine çok yakındır ve ancak küçük farklılıklarla birbirlerinden ayrılırlar. Örneğin, Klerman ve Akiskal'ın BP I ve II tanımı aynı tabloyu tanımlamaktadır. Sonraları DSM IV sınıflandırmasında da aynı şekilde yerini alan bu iki alt grubu izleyen gruplarda bazı değişiklikler gözlenir. Örneğin, kavram olarak her ikisi de ilaçla oluşturulmuş maniyi ayrı bir klinik tablo olarak tanımlamış ve yine her ikisi de, kişinin tüm evreleri depresif olduğu halde ailesinde BP bozukluk bulunan hastanın tanısının BP bozukluk olması gerektiğini kabul etmişlerdir, fakat ikisinin bu hastalığı numaralandırırken verdikleri adlar farklıdır. Klerman ilaçla oluşan BP bozuklukları BP III olarak adlandırmıştır. BP III'te yineleyici depresif ataklar vardır. Hipomanik ataklar spontan olarak değil, trisiklik ve diğer antidepresif ilaçlarla agreve olur. Öte yandan, yıllardır tartışılan ve varlığı ülkemizdeki klinisyenler tarafından da sık sık gündeme getirilen "Tek Uçlu Mani" Akiskal'ın sınıflandırmasında yer almaz. Klerman tarafından BP VI olarak değerlendirilen unipolar mani, bazı yazarlarca UP II olarak da tanımlanmıştır. Alışılmamış bir kavram olan UP Mani, bazı gruplar tarafından üzerinde çalışılmış bir konudur. Abrams ve arkadaşları da, erkeklerde sık olduğunu ve bunların da akrabalarında UP Depresyonun fazlaca bulunduğunu göstermişlerdir. Yeni çalışmalarda genetik ve klinik olarak UP Mani, BP Bozukluktan ayrılmamıştır. UP II hastaların ailelerinde daha çok iki uçlu hastalık görülür. Manik atakların arasında depresif evreler çok hafif ya da orta şiddette geçer. Klinik olarak fark edilmeyebilirler. Akiskal'ın lityuma yanıt veren depresyonları bile BP bozukluklar grubu içinde düşünmesine karşın UP maniyi dışarda tutmasının nedeni belki de, kendisinin sık sık dile getirdiği "episodik olan herşey iki uçlu bozukluğu düşündürür" yaklaşımıdır.
Tablo 5'te Akiskal ve Klerman sınıflandırmaları görülmektedir.

(Tablo 5) Klerman'ın BP Bozukluklar Sınıflandırması

BP I MD
BP II mD
BP III Siklotimi
BP IV TCA ile M
BP V D ailede BP
BP VI UPM

Akiskal'ın BP Bozukluklar Sınıflandırması:

BP I MD
BP II mD
BP III TCA ile M

U-F UP aile BP
U-Li UP = Li yanıt

Klerman tarafından BP V, Akiskal tarafından da UP-F olarak adlandırılan ve tek uçlu seyrettiği halde ailede BP bulunması ya da tedavi yanıtıyla iki uçlu kabul edilen hastalığı Goodwin "Pseudo-Tek Uçlu Hastalık" olarak adlandırmaktadır. Winokur ve arkadaşları bu hastaları daha homojen alt gruplar oluşturabilmek amacıyla diğer UP' lerden ayırmış, bunları UP II ve BP III olarak sınıflandırmışlardır. Mendels ise Goodwin gibi bu hastaların "Pseudo-UP" olabileceklerini ve BP hastalar ile aynı biyolojik özellikleri taşıyabileceklerini ileri sürmüştür. Jules Angst iki uçlu bozuklukları boylamsal anlamda betimleyici olarak üçe ayırmıştır. Atakların tam bir episod (full-blown) olmasına veya hafif depresyon ya da hafif mani olmasına göre tipleme yaparak bunları büyük ve küçük harflerle simgeleştirmiştir. Örneğin eşit ve tam evreleri olan mani ve depresyon "MD" ile gösterilirken, depresyon ve hipomani "Dm", Mani ve hafif depresyon "Md" ile gösterilmiştir. Angst 1978'de 95 hastanın 1176 evresini incelediği çalışmasında, erkek hastalarda mani, kadın hastalarda da depresyon evrelerinin daha ağır seyrettiğini göstermiştir. Ayrıca Angst'ın BP grubuna kazandırdığı bir başka tanı da 'Kısa Yineleyici Hipomani' dir (BRH). BRH, depresyon açısından pozitif aile öyküsü ve yaşam boyu intihar eğilimi gösteren bir tablodur. Majör depresyon ve diğer depresyon türlerine eklenebilir. %50 oranında siklotimi ile örtüşür. Angst BRH'nin ayrı bir tanı kategorisi olarak kabul edilmesini önermektedir. Çeşitli Temel psikiyatri kitaplarında duygudurum bozukluklarının yineleme sıklığı %50 ile 60 arasında bildirilmiştir. Zis ve Goodwin yaptıkları ayrıntılı gözden geçirme çalışmasında Majör Duygudurum Bozukluklarının yineleme sıklığını yaklaşık %80 olarak bulmuşlardır. Tek uçlu bozuklukta bir kişinin yaşam boyu atak sayısı ortalama 5-6 iken, iki uçlu bozuklukta bu sayı 13-15'e ulaşmaktadır. Ülkemizde yaygın olarak karşılaştığımız sorunlardan birisi de iki uçlu hastaların hastalıklarının boylamsal değerlendirilmesi sırasında gerek kendileri, gerekse aileleri tarafından depresif evrelerin çok net olarak ifade edilememesidir. Hatta pek çok hastanın tek uçlu mani olarak değerlendirilmesine neden olacak tarzda, depresyonlar görmezden gelinmekte, ya da belki hastalık olarak nitelenmemektedir. Ülkemizde bu konuda yapılmış bir araştırma olmadığı için bu iddiamız yalnızca klinik gözleme dayalı ve varsayımsaldır. Bir önceki bölümde de söz edildiği gibi, dünyadaki ipuçları ise aynı konuda tamamen farklı bir noktaya işaret etmektedir. Örneğin Tsuang bir çalışmasında, iki uçlu hastaların %40'ının mani ya da hipomani evrelerini görmezden geldiklerini ve hastalıklarının yanlışlıkla tek uçlu depresyon olarak adlandırıldığını bildirmiştir. Tıpkı sekonder depresyonda olduğu gibi manide de bir ikincil maniden yani, "oluşturulmuş veya sebep olunmuş" maniden söz etmek olasıdır. İkincil maniye sebep olan etkenler bazen toksik, metabolik, veya enfeksiyon gibi geri dönüşlü, bazen de travma, inme veya yaşlanma gibi geri dönüşsüz olabilir.

BP II tanısını ortaya atan ve DSM sisteminde yer almasını sağlayan, başka bir deyişle bu tanının isim babalığını yapan kişi David Dunner'dır. Dunner ve arkadaşları, yaptıkları çalışmalarla BP II 'lerde hastalık başlama yaşının, BP I ve UP 'lerin başlama yaşları arasında olduğunu, diğer guruplara göre intihar oranının daha yüksek olduğunu, birinci derece akrabalarında da alkolizm ve intihar girişimlerinin belirgin olarak fazla bulunduğunu gösterdiler. Klinik anlamdaki bu farklılıklarına karşın, BP I ve BP II grupları diğer biyolojik parametreler açısından benzerlikler gösterirler. Örneğin ortalama uyarılmış potansiyel yanıtlarında benzerlikler vardır. Platelet MAO ve l-DOPA düzeylerinin uyarana yanıtı BP I ve BP II'de pozitifken, UP' lerde negatiftir. Dunner ve arkadaşları, 71 BP II ve 31 UP hastasını, 6 ay ile 5 yıl arasında gözlemlemiş ve BP II hastalarından sadece iki tanesinin mani geçirdiğini saptamışlardır. Bu çalışma sırasında BP II'yi diğer gruplardan ayıran en önemli farkların, genetik geçiş özellikleri, artmış alkolizm insidansı ve hastaların akrabalarındaki intihar sıklığı olduğunu bildirmişlerdir. Nurnberger ve arkadaşları da BP I ve BP II'lerin akrabalarında benzer sıklıkta duygudurum bozukluğu saptamışlar ve bu iki grubun genetik olarak farklı olmadığını, asıl ayrımın BP ve UP arasında yapılması gerektiğini belirtmişlerdir.
İki uçlu hastalığın en önemli özelliği, kişinin duygularını olduğundan çok abartılı yaşamasıdır. Üzüntü, zevk, şehvet, neşe, cinsellik, öfke ve benzeri her türlü insanca duygu aşırı ölçülerde abartılır. Hastalık hemen hemen bütün kültürlerde ve toplumlarda görülür, ve bazı durumlarda intihar girişimleri nedeniyle erken ölümlere rastlanır. Tedavi edilmeyen manik hastaların % 20'sinin intihar ettiği bildirilmiştir. BP bozukluk psikiyatrinin bir tıp dalı olarak kabul edilmesinde çok önemli bir işlev görmüştür. Lityum tedavisi bu hastalarda son derece etkili sonuçlar yaratırken, etiyolojik olarak da genetik çalışmaların oldukça tutarlı veriler sağladığını görmekteyiz. Bütün bunlara rağmen, tedavi altındaki bütün psikiyatrik hastaların içinde oransal olarak en küçük grubu iki uçlu hastalar oluşturur. Yani BP hastaların pek çoğu tedavisiz kalmaktadır.

Manik depresif hastalığın ayrı bir hastalık olarak tanımlanıp gruplandırılması tarihçe bölümünde de anlatıldığı gibi, esas olarak Kraepelin'e dayanır. Kraepelin, duygulanım bozukluklarını semptomlarının benzeşmesi nedeniyle tek bir kategori içinde toplamıştı. Ona göre bu hastaların çoğunda aile öyküsü pozitifti, hastalık zaman zaman tekrarlıyordu, buna rağmen hastalarda aşırı bir yozlaşma gözlenmiyordu. Bu noktadan sonra duygulanım bozukluklarında bir ayrım yapıldı, ve iki uçlu -tek uçlu ayrımına doğru giden düşünce gelişti. Buna göre, iki uçlu hastaların önceden mutlaka manik bir dönem geçirmiş olmaları gerekiyordu. Kraepelin'in manik-depresif hastalık tanımında ise yalnızca hastalığın endojen ve tekrarlayıcı özelliklerine dikkat çekilmişti. Oysa bugünkü tanımla, bu özelliklere bir ölçüde uyan tek uçlu hastalar da vardır. Yani Kraepelin'in tanımıyla manik depresif hastalar, bugünkü iki uçlu ve tek uçlu hastaların tamamını kapsamaktadır ve şimdiki tanımla manik dönem bulunsun ya da bulunmasın "tekrarlayıcı nitelikteki duygudurum bozukluklarıdır". Akiskal da bugün buna çok yakın görüşler ileri sürmektedir. BP bozuklukta önemli ölçütlerden birisi manik dönemin bulunması ise diğeri hastalığın tekrarlayıcı ataklar halinde gelmesidir. Bu ataklarla birlikte hastanın enerjisinde, mizacında ve davranışında belirgin oynamalar olur. Buna rağmen iki uçlu hastalıkta manik ve depresif dönemlere eşlik eden tutarlı biyolojik veriler yoktur. Ancak son yıllarda gelişen teknoloji ile beraber iki uçlu hastalığa ilişkin yeni biyolojik veriler yakalanabilmiştir. Özellikle moleküler genetik sahasında sağlanan ilerlemeler hastalığın, aynen diabette olduğu gibi, birden fazla genotipinin bulunduğuna, ancak bunların tek bir klinik tablo gösterdiğine işaret etmektedir. Belki de farklı genotiplere uyan farklı klinik tablolar bulunmakta, ancak bunların arasındaki farklılık henüz yakalanamamaktadır. Ya da klinik tablolar genotipten başka, sosyal ve fizik çevre, ışık, ısı vs. tarafından da etkilenmekte ve farklı tablolar arasındaki ayrım silinmektedir. Farklı bir yaklaşım da, hastalığın aynen tutuşma olayında olduğu gibi, çevresel bir etmen tarafından başlatılması ve sonunda böyle bir etmene gerek olmadan, kendiliğinden nöbetler halinde tekrarlayıp durduğunun söylenmesidir. Bunu destekleyen, klinik veri ise hastalık döngülerinin antikonvülsanlarla kontrol altına alınmasıdır.

Akiskal'in öncülüğünde yürüyen sınıflandırma çalışmalarının bugün geldiği noktada iki önemli sınıflandırma biçimi dikkat çekmektedir. Bunlardan birisi daha muhafazakar olan ve bir çeşit uzlaşı metni niteliğini taşıyan Barselona Ölçütleri'dir. Bu ölçütler saptanırken DSM ve ICD'nin bakışını birleştiren ve geliştiren bir anlayış gözetilmiştir. Öte yandan Akiskal'ın son yıllarda BP tiplemelerini biraz da eleştirel bir bakış açısıyla geliştirdiği liste bu alanda sınıflandırma yapmanın o kadar da kolay olmadığının en tipik örneğini oluşturmaktadır. Bir uçtaki uzlaşı metninin yanında diğer uç, marjinal bir bakışı temsil etmektedir. Her iki bakış açısı da Tablo 6'da verilmiştir.

(Tablo 6) BP Alttiplemesinde Barselona Uluslarası Uzlaşı Metni

Duygudurumla Uyumlu Olmayan BP Psikoz
BP I (mani)
Karışık mani ( > 2 depresif belirti)
BP II ( > 2 gün hipomani)
Somatik tedaviyle uyarılan hipomani
Hızlı döngülülük
Siklotimi (ve borderline kişilik)
Kısa tekrarlayan hipomani (Akiskal, 2000)

BP Bozukluklarda Akiskal'ın "Sınıflandırma Önerisi":

BP ½ Şizobipolar
BP I Mani
BP I ½ Uzamış hipomani
BP II Spontan hipomani
BP II ½ Siklotimik depresyonlar
BP III Antidepresifle ilişkili hipomani
BP III ½ Uyarıcı ve alkol kullanımı ile birlikte uzamış duygudurum dalgalanmaları
BP IV Hipertimik depresyon (Akiskal, Pinto 1999)

40 yıl önce Campbell, bir psikiyatristin iki uçlu bozukluğa bakışını "bir filmi yarısından başlayarak seyretmek gibi bir şey" olarak tanımlamıştır. Filmin o sahnesinde belki bir manik evre vardır. Ama filmin başlangıcında ne olmuştur, hasta hangi dönemden geçmiştir ve gelecekte hangi seçenekler göz önüne gelecek, hasta hangi dönemlere girecektir, bu bilinmez. Film seyredilmeye devam edildiğinde gelecekteki sahneler de öğrenilecektir. Sahneler ne kadar değişse de filmin ana konusu pek değişmeden devam eder, olaylar onun etrafında zincirlenir. Her iki uçlu hastalığın genetik olarak belirlenen, çevresel olarak etkilenen ve psikolojik olarak da ifade edilen bir yapısı vardır. Bu yapı içinde semptomlar hastadan hastaya farklılık gösterse de, aynı hastada farklı evreler içinde büyük farklılıklar görülmez. Hasta açısından klinik tablonun nasıl görüldüğü ve hastanın neler yaşadığı da oldukça önemlidir. Hastalar yaşadıklarını bir tür özel ağrı, elasyon, yalnızlık duygusu olarak anlatmışlardır. Bazı hastalar içinde bulundukları durumu "muazzam bir yükseklik duygusu " olarak tanımlamışlardır. Hipomanik bir hasta enerjik ve yaptığı işte çok verimli olabilir. Bu durumda kendini hasta olarak kabul edebilmesi olanaksızdır. Hastaların hastalıkla ilgili en önemli duyguları hastalığın tekrarlanması ve kalıtsal olması korkusu, ve hastalıktan ötürü utanmadır. Hastalığın kalıtsal olmasından duyulan korku, çocukların da aynı hastalığa tutulmaları olasılığıdır. Utanma duygusu ise hastanın manik dönem içindeyken yaptıklarıyla ilgilidir. Hastalarda düzelme dönemleri genellikle belirgin bir anksiyete ile başlar. Hipomanik durum, manik semptomlara nazaran daha hafif seyreder. Buna rağmen hastanın yine de ailesini ve çevresindekileri önemli derecede rahatsız ettiği gözlenir.

Manik durumlar, şiddet derecesine göre çeşitli şekillerde gruplandırılır: Hipomani, akut mani, hezeyanlı mani ve kronik mani. İlk üç duruma sırasıyla 1.devre mani, 2.devre mani ve 3.devre mani de denilmektedir. Sırasıyla bu klinik tabloları gözden geçirirsek; Hipomani: Kişi duygudurumu yükselmiş, çoşkulu, kendine güvenli, fakat kolay bozulabilir durumdadır. Değişken ve oynak bir yapı gösterir. Sanki bambaşka bir dünyanın içinde, uçsuz bucaksız düşünce ve hayallerin peşindedir. Düşüncenin akışı hızlıdır. Fikirden fikire atlanır. Bilişsel işlevlerde bir bozulma söz konusu değildir. Motor aktivite belirgin biçimde artmıştır. Etrafındakilerle sık sık kavgaya tutuşabilir. Akut Mani: Hipomanideki tablodan daha şiddetli bir durumdur. Algı, davranış ve bilişsel işlevler hipomanik duruma göre daha bozuktur. Bilişsel işlevlerde ve algıda belirgin bir dağınıklık göze çarpar. Hastanın içinde bulunduğu durumu psikotik bir tablodan ayırmak güçleşir. Çok ısrarcı olmayan kötülük görme sanrıları ve dürtüsel davranışlar tipiktir. Sanrılı Mani: "Bell Manisi" olarak da adlandırılır. Seyrek görülen bir durumdur. Akut bir başlangıç gösterir. Genellikle alınganlık, uykusuzluk ile başlar. Hipomanik veya manik bir tablo gelişir. Bilinçte bir sislenme ve deliryum tablosu öne çıkar. Buna rağmen klasik antimanik tedaviye hastalar iyi cevap verirler. Hastaların özgeçmişinde manik yada depresif bir atak, aile öykülerinde ise duygudurum bozukluğu vardır. O güne kadar klinik tabloda pek görülmemiş cinste varsanı ve sanrılar bulunabilir. Konfüzyonlu mani de denen bu tür, seyrek olmakla birlikte ciddi bir hastalık tablosudur. Zaman ve yere karşı yönelim aniden bozulur. Diğer deliryum tablolarından ayrılması güç ise de, standart mani tedavisine yanıt vermesi dikkat çekici özelliğidir. Kronik Mani: BP hastaların çok küçük bir bölümünde görülür. Bu hastalar koruyucu tedaviden de pek yararlanmazlar. Yaklaşık iki asır öncesinden bugüne kadar değişik yazarlar tarafından tekrar tekrar gündeme getirilmiş olan bu tabloda en tipik özellik stereotipik davranışların ve genel bir entellektüel yıkımın bulunmasıdır. İlk manik atağını 40 yaşından sonra geçirenlerde hastalığın kronikleşme ihtimalinin yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Ancak hemen belirtelim ki kronik mani terimi son yıllarda pek kullanılmaz olmuştur.

Şiddet belirtici olmasa da tür olarak önemli olan diğer tablolar da ikincil mani, siklotimi ve hızlı döngüdür. İkincil Mani genellikle bir başka hastalık ya da etmenle ortaya çıkan tablolara verilen addır, ve daha çok uykunun kesintiye uğramasıyla belirgin hale gelir. Bunlarda mani belirtileri daha önde gelir ve öforiye nazaran irritabilite daha sıktır. Lityum da genellikle etkisizdir. Siklotimi yukarıda da söz edildiği gibi, küçük depresyon ve küçük manilerle seyreder. Ataklar ilkbahar ve sonbaharda daha sıktır ve 3-10 hafta sürer. İlk atak daha çok yüklenme ve zorlanma ile açığa çıkarsa da, diğer atakların gelişinin yaşam olayları ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Depresif ya da hipomanik belirtilerin önde olup olmamasına göre alt tipler tanımlanmıştır. Saf siklotimide her iki evre eşittir ama döngü düzensizdir. Çökkün evrenin önde geldiği biçimde çok az hipomanik evre, tersine, hipertimik şekilde de çok az çökkün evre gözlenir. Bu hastaların ailelerinde BP bozukluk sıktır ve yaklaşık üçte biri yaşamlarının bir döneminde tam bir BP atak geçirebileceği söylenmiştir. Hızlı döngü ise, bir yıl içinde 4 ya da daha çok manik, hipomanik, depresif ya da karışık evrenin görülmesiyle karakterizedir. Tüm BP hastaların %13-20'sini oluştururlar. BP I- II ayrımı yoktur. Antidepresiflerin bu hastalığa ön eğilim oluşturduğu kabul edilmektedir. Herhangi bir evrenin başlangıcı sonuna kıyasla çok daha net biçimde saptanabildiği için döngü uzunluğu bir evrenin başından diğer evrenin başlangıcına kadar geçen süre olarak ölçülür. Depresyonlar manilerden daha uzun sürer. Döngü uzunluğu 1) ilk atağın süresine 2) diğer uç ile arasındaki uzunluğa ve 3) ara dönemlerde düzelmelerin olup olmadığına bağlıdır.

Karışık Mani-Depresyon

Kesitsel değerlendirmede mani ve depresyon ataklarının biçimi, yani süresi, şiddeti ya da psikotik olup olmaması yanında, içeriği de önem taşımaktadır. Özellikle son yılların en gözde araştırma konularından ikisini hızlı döngülü seyir ve karışık ataklar oluşturmaktadır. Dünyanın her tarafında psikiyatristler öforik manik hastalara kolayca tanı koyabilirler, fakat tüm manik hastaların % 50'si disforik ya da karışık özelliktedir. Bunlara hızlı döngü, ikincil mani ya da siklotimi vs. de eklendiğinde, tanınması iyice zorlaşmaktadır. Karışık mani, geçici bir fenomen olarak veya klasik BP seyri içinde görülür. İki uçlu bozukluğu olan ve karışık atak içindeki hastalarda manik ve depresif tablo aynı atak içinde bulunabilir. Bazı yazarlar, pek çok manik atak aslında içinde depresif öğeler de barındırdığı için, bunun ayrı bir klinik tablo olmadığına işaret etmişlerdir. Hasta dakikalar içinde değişiklik gösterebilir. Taşkınlıktan çökkünlük haline geçebilir veya öfke patlamaları olabilir. Karışım çok değişik boyutlarda olabilir. Depresyon ya da maniden biri tam bir evre özelliği gösterirken, diğerinden yalnızca bir tek belirti olabilir; örneğin her şeyiyle manik olan bir hastada beklenmeyen bir disfori veya her şeyiyle tam bir depresyon olan hastada düşüncelerin çok hızlanmış olması gibi özellikler, bazen de çok daha karmaşık bileşimler görülebilir. En sık görülen biçim manik depresyondur, yani çökkün duygudurum, hızlanmış düşünce süreci ve artmış fiziksel aktivite ile seyreden şekildir. ICD-10'da bu tanı grubu "İki uçlu duygudurum bozukluğu, karışık atak" başlığı ile verilmiştir. ICD-10 bu tanı grubu için hastanın öyküsünde, manik, hipomanik, depresif ya da karışık bir atağın bulunmasını şart koşar. Karışık ataklar üzerinde en çok çalışılan ve pek çok ilaç çalışmasına konu olan alt grubu oluşturmaktadır. Bununla birlikte karışık atakların tanımlanması çok daha eskilere dayanmaktadır. Örneğin Ballet bu tabloları "Karışık Şekiller" adı altında şöyle sıralamıştır: a)Depresyomanik / Manikdepresif b)Fikir firarları ile giden depresyon c)Depresyon öforik / Stupor Manik d)Mani Akinetik / İnhibisyon Manik e)Mani İmprodüktif f)Hiddetli veya Hipotimik Mani. Kraepelin'i izleyenler ise sık rastlanan karışık durumları Tablo 7'de görüldüğü biçimiyle sınıflandırmaktadırlar.

(Tablo 7)
Duygudurum Düşünce Konuşma
Depresif veya Anksiyöz Mani Disforik Uçuşur tarzda Artmış
Ajite Depresyon Depresif Hızlanmış Basınçlı
Düşünce Uçuşması ile birlikte Depresyon Depresif Hızlanmış Azalmış

Karışık ve saf mani tanımlamaları yapılırken, karışık atak için biri daha dar (DSM), biri de daha geniş anlamda (Cincinnati Ölçütleri) değerlendirme yapan ölçütler kullanılır (Tablo 8). Saf maniklere göre karışık evre gösteren hastaların belirgin biçimde depresif belirtilerinin olduğu, daha çok kadın hastaların bu özelliği taşıdıkları, önceleri de karışık evreler gösterdikleri, obsesif-kompulsif hastalık eşgörünümünün daha sık olduğu, daha uzun süre hastanede yatarak tedavi gördükleri bildirilmiştir. Karışık tablolarda daha çok madde kullanımı olduğu, intihar düşünce ve girişimlerine sık rastlandığı bilinmektedir. Hasta depresyonda iken intihara karar vermişse, depresyon nöbetinin hemen arkasından gelecek manik bir dönemde bu intiharı gerçekleştirmek için yeterli enerjiyi kendinde bulacaktır. Kimi zaman da psikozla karışır, ki bu hastalarda en temel sorun ajite depresyon ve borderline (sınır) kişilik ile karışma olasılığıdır.

(Tablo 8) KARIŞIK ATAK DSM Ölçütleri:
A. En az bir haftalık bir dönem boyunca hemen her gün hem bir manik epizod, hem de bir majör depresif epizod için tanı ölçütleri (süre dışında) karşılanmıştır.
B. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ve başkalarıyla ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.
C. Bu semptomlar bir madde kullanımıın ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Bkz. Manik epizod madde E.
Distimi ve Siklotimi

Distimik ve Siklotimik Bozukluklar "subafektif bozukluklar" olarak da adlandırılabilirler. Bu terim bir anlamda, bu iki bozukluğun UP ve BP bozukluğun orta şiddetli formları olduğunu göstermektedir. Oysa, Distimik ve Siklotimik Bozuklukların subafektif bozukluklar olarak tanımlanması sırasında, BP II, Minör Depresyon ve Kısa Yineleyici Depresyon da göz önünde bulundurulmalıdır. Distimik bozukluk ile Minör Depresyon arasındaki temel fark, ikincisinin döngüsel seyridir ve evreler arasında hasta ötimiktir. Kısa Yineleyici Depresyon distimik bozukluktan döngüsel yapısı ve semptom şiddeti ile ayrılır.Bazı araştırmacılar, bu iki bozukluğun birbirleriyle ilgili olmalarına karşın, temel biyolojik ve psikososyal farkları da olabileceğini iddia etmişlerdir.

DİSTİMİ
Depresif duygu durumunun, günün büyük bir kısmında kesintisiz devam ettiği, yetersizlik, suçluluk, irritabilite ve kızgınlık duyguları, toplumdan kopma, ilgi kaybı, inaktivite ve üretkenlik kaybı ile seyreden bir bozukluğu tanımlar. Kelime anlamı olarak, "ters huy veya aksi mizaç" demek olan Distimi 1980'de tanımlanmış ve DSM-IV'de "Distimik Bozukluk" olarak değiştirilmiştir. 1980 öncesi bu gün distimik bozukluk olarak sınıflandırılan pek çok hasta, depresif nöroz (nörotik depresyon) olarak sınıflandırıldı. Distimi, depresif bir duygudurumuna doğuştan eğilimli mizacı ve kesintisiz bir disfori durumunu tanımlamaktadır. Oysa, depresif nöroz ile daha çok, depresyonla sonuçlanan, maladaptif (uyumu yetersiz olan), tekrarlayıcı bir davranış ve düşünce paterni tanımlanmaktadır. Depresif nöroz olarak tariflenen hastalar sıklıkla anksiyeteli ve obsesif bir yapıda olup somatizasyona eğilimlidirler. Distimik bozukluk toplumda sık görülür. Ergenler arasındaki görülme sıklığı kızlarda %5, erkeklerde %8'dir. 65 yaş altı kadınlarda erkeklerden daha yaygın, evlenmemiş gençlerde ve düşük gelirlilerde daha sık olduğu bildirilmiştir. Özellikle UP bozukluk, Anksiyete Bozuklukları (özellikle panik bozukluğu), Madde Kullanımı ve muhtemelen Sınır Kişilik Bozukluğu ile bir arada bulunur. Psikiyatrik tanıların pek çoğunda olduğu gibi DSM - IV kriterleri ile tanımlanan hastalar heterojen bir hastalık sürecine sahiptirler. Distimik bozukluğun kökenindeki biyolojik etmenlerle ilgili bazı çalışmalar duygudurum bozuklukları içinde sınıflandırılmasını desteklerken, bazı çalışmalar ise farklı sonuçlar vermektedir. Azalmış REM latensi ile artmış REM yoğunluğu depresyonun iki belirgin göstergesidir ve distimik bozuklukluğu olan hastaların büyük bir kısmında da görülür. Depresyon ve distimik bozuklukta, en çok araştırılan iki nöroendokrin eksen, DST ve TRH stimülasyon testi kullanarak denenmiş olan adrenal ile tiroid eksenidir. Distimik hastalarda depresif hastalara göre DST'de daha az anormal sonuçlar vardır. TRH çalışmalarında ise tiroid eksenindeki anormalliklerin, hastalığa özgü değil süreğenliğe bağlı olabileceği görülmüştür.

Distimik bozukluk, sürgit seyirli bir hastalık olmasına karşın semptomların şiddetinde geçici bazı değişiklikler de gösterebilir. Hastalar sıklıkla alaycı, nihilist, kötümser düşünceli, ısrarcı ve yakınmacı olabilirler. Distimik hastaların hiç psikotik semptomları yoktur ama daha önce de söz edildiği gibi, distimik bozukluk tanısı sıklıkla diğer ruhsal bozukluğu da olan kişilere de konulabilir.Bu da, kötü prognozun belirgin bir göstergesidir. Distimik bozukluk ölçütlerini de taşıyan depresif hastaların % 40'ı "çifte depresyon" olarak adlandırılır. Ayrıca, Distimik hastalar genel olarak madde bağımlılığıyla birliktelik gösterirler. 25 yaş öncesi semptomlar gösteren distimik hastalarının yaklaşık yarısı sinsi bir gidiş gösterir. Erken başlangıç hem Majör Depresyon, hem de BP bozukluk için risk demektir. Depresif nöroz tanılı hastalarla ilgili çalışmalar, yaklaşık % 20'sinin MD, % 15'inin BP II ve % 5'ten azının BP I bozukluk haline geldiğini göstermiştir. Uygun tedaviye karşın, hastaların ancak % 10-15'i başlangıç tanılarından bir yıl sonra remisyona girer ve tüm hastaların yaklaşık % 25'i tam bir düzelme göstermez.
SİKLOTİMİ
Semptomatik olarak BP bozukluğun hafif şiddette bir formudur; hipomani ve hafif şiddetli depresyon evleri ile seyreder. Distimik bozukluğun depresyonla ilişkisi gibi, siklotimide de BP I ile biyolojik bir ilişki akla gelmektedir. Bazı kuramcılara göre siklotimik bozukluk, BP I'den farklıdır ve yaşamın erken dönemlerindeki kaotik nesne ilişkilerinden kaynaklanmaktadır. Akiskal'ın da aralarında bulunduğu bir grup kuramcı ise tüm bu episodik seyirli hastalıkların aynı hastalığın farklı görünümleri olduğunu, etiyolojiden sorumlu genlerin birbirleriyle farklı ilişkilerinin bu fenotipleri ortaya çıkardığını iddia etmektedirler. Siklotimik bozuklukta çağdaş anlayış, Kraepelin ve Schneider'in açıklamalarına dayanır. Duygudurum bozukluğu olan hastaların 1/3'i ile 2/3'sinin kişilik bozuklukları sergilediği, Kraepelin'in tanımladığı 4 tip kişilik arasında siklotimik bir türün de olduğu bildirilmiştir. O'na göre depresif (sıkıntılı), manik (neşeli ve inhibe edilmemiş), irritabl (değişken ve patlayıcı) ve siklotimik kişilikler vardır ve siklotimiyi, depresif ve manik kişiliklerin birbirini takip etmesi olarak tarif etmiştir. Siklotimik bozukluğu olan hastalar ayaktan tedavi gören tüm psikiyatrik hastaların %3 ile %10'unu oluşturur. Toplumda, siklotimik bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık % 1' dir. Bunun gerçek prevalanstan düşük olması olasıdır, çünkü hastalar bir psikiyatrik problem olduğunun farkında olmayıp bunun bir kişilik özelliği olduğunu düşünürler. Siklotimik bozukluk da, distimik bozukluk gibi, sıklıkla Sınır Kişilik Bozukluğu ile bir arada bulunur. Sınır kişilik bozukluğu olan yatan hastaların, % 20'sinde ayaktan tedavi görenlerin %10'unda, komorbid olarak siklotimi tanısı konulmaktadır. Kadın:Erkek oranı yaklaşık 3:2'dir ve tanı tüm hastaların %50-75'inde 15-25 yaşları arasında konulur. Siklotimik bozukluğun bir duygudurum bozukluğu olduğunu gösteren en güçlü kanıt genetik verilerdir. Hastaların yaklaşık %30'unda BP bozukluk aile öyküsü, BP hastaların soylarında da sıklıkla siklotimik kişiler vardır. Siklotimiklerin, özellikle antidepresanlarla hipomaniye kaymaları ve lityuma iyi cevap vermesi BP bozukluğun hafif veya zayıf bir formu olması fikrini desteklemektedir. Hastaların çoğu depresyon için psikiyatrik yardıma başvurmakla birlikte, asıl sorun sıklıkla, yaşamdaki kaostur. Klinisyenler, davranış sorunları olan hastalarla karşılaştıklarında, siklotimik bozukluk tanısını da düşünmelidirler. Hipomani artmış üretkenlik ve yaratıcılıkla seyretmesine karşın, hastaların dezorganize olduğu, işte ve okulda çalışamaz hale geldikleri de bildirilmiştir. Hastalıklarının sonucu olarak siklotimik kişilerin çoğu, profesyonel ve sosyal yaşamlarında başarılı olamazlar; fakat özellikle uzun saatler çalışabilen, az uykuyla yetinen ve hastalığın semptomlarını başarılı bir biçimde kontrol etme yeteneği olan bazı hastalar da vardır. Döngüler BP bozuklukta olandan çok daha kısa ve sık olduğu için, ani ve hatta saatler içinde değişen duygu durumunun kestirilemezliği büyük baskı yaratır. Çevre ile ilişkileri hızla bozulur. Alkol ve madde kullanımı da yaygındır. Hastalar hipomanik oldukları zaman daha da fazla uyarıcı madde kullanmak isteyebilirler. Öte yandan, siklotimi düşünüldügü zaman, maddeye bağlı sebeplerin yanında, diğer tıbbi durumlar ve epileptik nöbetler de göz önüne alınmalıdır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukları ve ergenleri siklotimik bozukluktan ayırmak güç olabilir. Burada belki uyarıcıların kullanımının ayırıcı tanıda yararlı olacağı, bunun hiperaktif hastalara iyi gelirken siklotimik hastaların semptomlarını artıracağına dikkat edilebilir.

Genel Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda en çok dikkat edilecek hastalık hiç kuşkusuz şizofrenidir. Şiddetli mani tablolarını kesitsel olarak şizofreniden ayırmak olanaksızdır. Burada kesitsel ve uzunlamasına izleme ve tanı koymanın önemi çok daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Yine de, kesin tanı konulmasında bazı güçlükler varsa ve "atipik psikoz" örneğindeki gibi bir geçici tanı konulması istenmiyorsa, BP bozukluk tanısı konulması örneğin ABD'de yaygın bir uygulamadır. Bunda şizofreni tanısının stigmasının önemli bir payı olduğu muhakkaktır. Daha önce de söz edilmiş olan sınır kişilik bozukluğu özellikle hızlı döngülü ve disforik tabloların ayrımında önem taşır. Sınır kişilikte görülen aşırı yüceltme ve değersizleştirme, kendilik imgesinin bozulmuş olması, duygulanımın yoğun biçimde tepkisel, uygunsuz ve kontrolsüzlüğü, aşırı ya da çok az para harcama, yeme-içme-cinsellik alanındaki aşırılıklar gibi dürtü denetiminde yaşanan zorluklar, duygudurum bozukluklarından ayrımı çok güçleştirir. Bu hastalarda sürekli boşluk duygusu görülür ve bir anlamda ayırdedici kabul edilebilir, ancak yüklenme-zorlanma ile ortaya çıkan sanrılı tablolar yanı sıra intihar boyutlarına varabilen kendine zarar verme davranışları tanıyı daha da zorlaştırır. Sınır kişilik bozukluğu olan hastaların % 30'unun BP bozukluk belirtileri taşıdığı saptanmıştır. Bütün bunlara bir de "huy (temperament) bozuklukları" kavramı eklendiğinde ayrım daha da zorlaşmakta ve bu durum Akiskal gibi bazı araştırmacıların Sınır Kişilik Bozukluğu tanısını tamamen reddetmesi boyutuna varabilmektedir.

Huy (Temperament) ve Sınıflandırmadaki Yeri

Duygudurum bozukluklarının sınıflandırılması sırasında en çok ilgi çeken konulardan birisi huy / mizaç kavramıdır. "Mizaç" sözcüğü Arapça-İngilizce sözlükde "Mood" yani "Duygudurum" karşılığı olarak tanımlanmıştır. Ülkemizde de, özellikle Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi'nde "İki uçlu Mizaç Bozukluğu" biçiminde yaygın olarak kullanılmaktadır. Öte yandan, mizaç halk arasında kullanılan biçimiyle "huy"u yani "temperament"i anlatır. Temperament, Latince "karışım" anlamına gelen "temperare" sözcüğünden İngilizce'ye geçmiştir. Tanım olarak da yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışlar, mizaç veya huy demektir. Bu kavramlarla sık sık karışan "karakter" ise eski Yunancada "nakşedilmiş" anlamına gelen "charactera" sözcüğünden türemiş olup, insanın yetiştiği aile çevresinden kaynaklanan öğrenilmiş tavır ve davranışlara karşılık gelmektedir. "Kişilik"de Latince "maske" demek olan "persona"dan türemiş "personality" sözcüğünün Türkçe karşılığıdır, ve davranışsal, psikolojik özelliklerin doğuştan gelen belirleyicileri ile sonradan kazanılanların ortaklaşa oluşturduğu yapı olarak tanımlanmaktadır. Akiskal klasik iki uçlu bozukluk