Psikoloji

Dürtü Kontrol Bozuklukları

Kleptomani
Kişinin ihtiyaç duymadığı, değersiz eşyaları çalmak olarak bilinir. Çok az anlaşılmış bir bozukluktur. Kleptomaniklerin her yıl 40 milyar dolar zarara yol açtığı düşünülmektedir, ABD'de. DSM-III-R kleptomaniyi bir impuls kontrol bozukluğu olarak sınıflandırır. Semptomlar çocuklukta başlar ve aralıklı olarak erişkin dönemde de devam eder.
150 yılı aşkın bir süredir bilinmektedir. Hastaların çok azı kendiliğinden tedaviye gider(yaklaşık %15'i tedaviyi kendiliğinden ister). Bütün mağaza hırsızlarının yaklaşık %4'ü kleptomaniktir(bazı araştırıcılara göre bu oran %10'dur). Fakat, pekçok klaptomaniğin de yakalanmadığını ya da yakalansa bile çoğu kez serbest bırakıldığını bilmekteyiz. Yakalanan kleptomanlar genellikle şiddetli bir emosyonel travma geçirmektedirler.
Uzun süre klaptomanların yalnızca kadınların arasından çıktığı düşünülmüştür. Ancak bu inanç son yıllarda iyice sarsılmıştır. Bütün kleptomanların %20'si erkektir. Oranın kadınlar lehine bu kadar yüksek olmasının bir nedeni de, kadınların yakalandığında psikiyatrik muayeneye, erkeklerin ise hapishaneye gönderilmesinden kaynaklanır. Bir de kleptomaniyi impuls kontrol bozukluğu olarak görürsek, böyle bir kontrol bozukluğunun erkeklerde piromani, intermitant patlayıcı davranış ve patolojik kumarbazlık şeklinde geliştiğini, kadınlarda ise kleptomani ve trikotilomani biçiminde belirdiğini söyleyebiliriz.
Kleptomanik kadınların ortalama yaşı 35, erkeklerin 50'dir. Kadınlarda ortalama 20 yaş civarında baş gösterir. Ancak 6 yaşındaki kız çocuklarında da tespit edilmiştir.
Kleptomaninin kendiliğinden ortadan kalkması güç bir iştir. Kleptomanik bir kişinin tespiti zordur. Orta yaştaki kadınlarda genellikle bir kayba karşı, örneğin çocuğun evi terketmesine karşı ortaya çıkar. Pek çok hasta evli ya da duldur. Her ırktan kişilerde bulunur. İyi eğitim görmüş kişilerdir.
Kleptomani ile ilgili literatürün pek çoğu, onun anksiyete, depresyon ve seksüel bozukluklarla olan ilişkisine dikkat çeker. Pek çok araştırıcıya göre kleptomani kişiyi stres ve depresyondan kurtarıcı bir rahatlık sağlar. Hatta depresyonun kleptomani için uyarıcı bir etki oluşturduğunu söyleyebiliriz. Yayınlanmış bir olguda deprese bir kadının kleptomani davranışı anında mastürbasyon yaptığı rapor edilmiştir. Sonuç olarak kleptomaninin depresyonu ortadan kaldırıcı semptomları azaltıcı bir etkisinin bulunduğunu söyleyebiliriz. Kleptomaniye akut, kronik ve tekrarlayıcı nitelikte mizaç bozuklukları ile bulimik tablolar eşlik edebilir.
Fenichel gibi yazarlara göre kleptomaninin seksüel bir anlamı vardır. Çalınan nesnelerin de cinsel bir anlamı vardır. Kleptomaniklerin çoğunda, bazı nesnelerin fetişistik anlamları vardır. Bu hastalarda vajinismus, seksüel isteksizlik ve sterilite ya da bu olaylarla aşırı zihinsel meşguliyet vardır. Kleptomanik eylemler, kadınlarda menstruasyon ve hamilelik dönemlerinde daha sık ortaya çıkmaktadır. Psikanalistlere göre kleptomaninin altında bir psişik çatışma vardır. Fenichel'e göre kleptomani, impulsif ve infantil ihtiyaçlara bir doyum sağlar. Bunlara göre kleptomanik kişiler fallik dönemde takılmışlardır. Bu nedenle de penise imrenme veya kastrasyon korkuları vardır.
Bu kişilerde antisosyal özeliklerde vardır. Çoğu sosyal olarak izole ve depresif bir yaşantı içindedir. Bazı araştırıcılara göre kleptomanide aşırı gelişmiş bir süperego vardır. Bu nedenle kişi kendini cezalandırma ihtiyacı içinde küçük hırsızlıklar yapar.
Obje ilişkileri ile ilgilenen teorisyenler açısından ise kleptomani tehlikeli ve korku verici nitelikteki nesneleri kontrol etmenin onları zararsız hale getirmenin bir aracıdır. Anneyi bir nesne haline getirip, her an el altında bulundurabilmek için o nesneyi çalan çocuk böylece kendi omnipotensini de hissetmiş olur. Omnipotent bir şekilde annesine hakim olur, onu kontrol eder.
Self teorisi açısından incelendiğinde kleptomaninin narsistik bir zedelenme ile ortaya çıktığı söylenebilir. Castelnuova ve Tedesco kleptomanik davranışın narsistik yaralanmalara karşı bir cevap olduğunu ve kişinin dağılmasına engel olduğunu söylemektedirler. Yine self teorisyenlerine göre bu kişilerde matür bir kendilik yapısı gelişmemiştir.
Kleptomaniyi, obsesif kompulsif bozukluğun bir şekli olarak görenler de vardır. Kleptomanide çalma eylemi kişiye zevkin yanısıra ruhsal bir rahatlama da verir. Bu aynen obsesif kompulsif bozuklukta, kompulsiyonların yerine getirilmesinin kişiyi rahatlatmasına benzemektedir.
Biyolojik Yaklaşımlar
Bazı araştırıcılar, kleptomanik hastalarda organik bazı faktörler olduğunu göstermişlerdir. Örneğin 66 yaşında kleptomanik davranışlar gösteren bir hastada sol frontal ve sağ parietotemporal beyin bölgelerinde atrofi olduğu gösterilmiştir. Başka bir raporda 25 yaşındaki bir kleptomanda kortikal atrofi olduğu bildirilmiştir. Yine sağ pariatal beyin bölgesinde yer işgal eden lezyonu olan bir kişide de benzer bir klinik tablo görülmüştür. Bu kişide çalma epizodlarının hecmeler halinde geldiği gözlenmiş ve hastanın amitriptilin, fenitoin ve psikoterapi kombine tedavisine olumlu cevap verdiği tespit edilmiştir.
İlginç bir gözlemde, psikomotor atakların kleptomani davranışının nedeni olabildiği, depresyonun ise bu bozukluğu agreve ettiğidir.
Kleptomanların yaklaşık onda birinde disosiyatif bir tablo ortaya çıkmaktadır. Bu grup hastalarda kleptomani davranışı füg benzeri bir durum içinde meydana çıkmaktadır. Narkolepsisi olan bir kadında kleptomani olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca insülinomaya sekonder ortaya çıkan hipoglisemide ve anksiyolitik ilaç alan bir kadında nedensiz çalma davranışı ortaya çıkmıştır.
Kleptomaninin organik bazı faktörlerle birlikte olması bu konuda biyolojik bir takım yaklaşımların ortaya çıkmasını da sağlamıştır. Örneğin Moak tarafından ortaya atılan hipoteze göre kleptomanik çalma davranışı, biyojenik amin sentezindeki düşüklüğün sonunda ortaya çıkmaktadır. Biyojenik amin düzeylerindeki azalma bir disinhibisyon sonunda kleptomanik davranışa neden olmaktadır. Bu hipotez yeterince açık olmamakla beraber konuya biyolojik bir yaklaşım getirmiş olması açısından önemlidir.
Kleptomanideki biyolojik hipotezlere ihtiyatla yaklaşmak gerekir. Çünkü beynin değişik yerlerinde lokalize lezyonların çalma davranışını ortaya çıkartıp çıkartmadıkları, yani arada bir neden-sonuç bağlantısının bulunup bulunmadığı açık değildir. Kleptoman bir kişide parietal bölgede bir lezyon ya da BOS'ta transmiter son ürünlerinden birisinde azalma olabilir. Ama bu kleptomaninin gerçek nedeni olduğunu göstermez.
Tedavi
Kleptomani'de başarılı bir tedavinin varlığını rapor eden pek az çalışma vardır. Uzun süreli takip çalışmaları yoktur. Bu nedenle kısa dönemli tedavilerde sonuç başarılı olsa bile uzun sürede bu başarının ne ölçüde kalıcı olduğunu bilmemiz olanaksızdır.
Keutzer hastalarına, ne zaman akıllarına çalma fikri gelse nefeslerini tutmalarını öğütlemiştir. Keutzer bu yöntemin 10 haftalık bir takip süresi içinde gayet etkili olduğunu ifade etmiştir. Ancak daha uzun süreli takiplerde sonucun ne olacağını bilememekteyiz.
Covert'de çalma arzusu ile beraber hastalarına; bulantı ve kusma duygusunu ve davranışını imajine etmelerini söylemiştir. Bu karşı şartlandırmanın hastaları çalma davranışından uzak tuttuğu gözlenmiştir.
Psikanalitik yönelimli psikoterapi, bu hastaların tedavisinde değişik sonuçlar vermektedir. Kleptomaninin altındaki çatışmayı bulup çıkartmak, hastalarda çoğu kez rahatlama sağlamaktadır. Ancak yararlanmayan çok sayıda olgu olduğunu da ifade etmek gerekir.
Fishbain'de bu hastalarda "içgörü oryantasyonlu destekleyici tedavi" uygulaması yapmıştır. Hastaların niçin "risk alma davranışı" gösterdikleri, kişinin kleptomanik davranışlarının aile üzerinde yarattığı etkilere karşı duyulan suçluluk, hepsi birarada çözümlenmeye çalışılmıştır. Bu uygulamanın yanı sıra eşlik eden depresyona karşı ilaç tedavisi yapılmıştır. Bu kombine tedaviden birisinin bırakılması, özellikle de ilaç tedavisinin kesilmesi depresyonun ve çalma davranışının tekrar ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu bulgu kleptomanide, ilaç tedavisi olarak öncelikle antidepresif ilaçların denenmesinin gerekliliğini ortaya çıkartmaktadır. Antidepresif ilaçlar içinde de serotonin reuptake blokerlerinin öncelikli olarak kullanılması gerektiği ve daha faydalı bulunduğu ifade edilmektedir. Çünkü impulsivitenin serotonerjik disfonksiyonla ilgili olduğu bilinmektedir. Öte yandan bulimik hastalarda kleptomaninin sıkça görüldüğü düşünülmektedir. Bilindiği gibi son yıllarda iştahında serotonerjik bir regülasyona bağlı olduğu ifade edilmektedir. Bu klinik beraberlik, kleptomanide serotonerjik disregülasyona ilişkin bir ipucu vermektedir. Bazı hastalarda, herhangi bir profesyonel kişiden yardım istemeksizin kendilerine alışverişi yasaklayarak, kendilerini dolaylı olarak "tedavi" yoluna gitmektedirler. Alışverişe çıkmadıklarından "aşırma"da yapamaz olmaktadırlar.
Patolojik Kumarbazlık
Son 10 yıldır kumar oynama olanakları tüm dünyaca artmaktadır. Telekomünikasyonun ilerlemesi, bilgisayarların yaygınlaşması ile banka müşteri hizmetleri kolaylaşmıştır. Kumar oynayanlar için kredi alma v.b. olanaklar artmıştır, tabi ki iflas etme oranları da artmıştır. Kumar reklamları aracılığı ile, hükümet, özel kurumlar, medya "kısa yoldan zengin olma" mesajları vermektedir. Ayrıca tüm dünyada internet aracılığı ile de kumar oyunları yaygınlaşmıştır. Kumar çok yaygınlaşmış ve bir çok toplumda da kabul görmeye başlamıştır. Patolojik kumarbazlık arttıkça da, toplum sağlığı açısından da tehlikeleri farkedilmeye başlanmıştır. Böylece tedavi ile birlikte koruyucu çalışmalar da başlamıştır.
Kumar, değerli bir şeyin daha yüksek değerde bir şey kazanmak için riske atıldığı her türlü aktivitedir: loto, milli piyango, kazı kazan, casino oyunları, at yarışları, bahisler v.b. Ayrıca kart, zar, makine oyunları internet aracılığı ile oynanan oyunlar da kumar kapsamındadır.
Problem kumarbazlık, patolojik kumarbazlık(PK) tanı kriterlerini doldurmayan ama kişinin ailesel, mesleki, sosyal konumuna zarar verdiği durumlar için kullanılır.
!980'den itibaren PK, kompulsif kumar oynama ile aynı anlamda kullanılmaya başlanmıştır. DSM-IV'te impuls kontrol bozuklukları arasında yer almıştır. DSM-IV'te PK, devamlı ve tekrarlayıcı tarzda kişinin uyumunu bozan kumar oynama davranışıdır. PK'ın en önemli özellikleri şunlardır:
1. Kumar oynama konusunda periodik veya devamlı olarak kontrol kaybının olması
2. Kumar oynama sıklığının, oynanan para miktarının, kumar ile geçirilen sürenin, kumar oynamak için para arayışının giderek artması
3. Tüm istenmeyen sonuçlarına rağmen kumar oynamanın devam etmesi
Prevalans: Son 10 yıldır erişkin popülasyonda kumar oynama prevalansı çok artmıştır. New York'ta yaşam boyu prevalans %7,3'tür. New York'ta 13-17 yaşlar arasında ki gençlerin %2,4'ü kumar oynama nedeni ile problemler yaşamaktadır. Bu gençlerin %14'ü PK için risk grubundadır. Risk grubu gençler, en az haftada bir kumar aktivitesine katılan ve katılırken herhangi bir engellenme ile karşılaşmayan grup olarak tanımlanmaktadır. Kumar oynama ile ilgili problemi olanların %11'i, 18 yaş altındadır. Bütün kısıtlamalara rağmen adolesanların %75'i bir yıl boyunca kumar oynamış, %15'i de her hafta oynamıştır. Bu gençlerin %30'u milli piyango, %9'u at yarışı, %6'sı kazı kazan ve %5'i de "casino" oyunlarını oynamaktadır.
Gittikçe artan sayıda hükümet, kumarın değişik şekillerini yasallaştırırken artan sayıda insan da, bu potansiyel bağımlılık oluşturucu eğlencenin bir çok formuna kolayca ulaşabilmektedir. İnsanların bir kısmında ise, bu kolay ulaşabilme imkanı zevkli ve hayecan verici bir aktiviteyi yıkıcı bir bağımlılığa çevirmektedir. Halen yetişkin popülasyonun %2,7'sinin patolojik kumarbaz olduğu tahmin edilmektedir. Kişinin kontrolu kaybetmesinde, kumarın içerdiği potansiyeli, PK'ın oluşturduğu maddi sıkıntılar nedeni ile intihar eden iki kişi ile ilgili yazıdan yapılmış aşağıdaki alıntı, çok net bir biçimde ortaya koymaktadır:
"Arka oda, poker oyunları ve bingo geceleri sıkıntı ve yalnızlık için tanıdık bir panzehirdir. Fakat kumarbazların sevdiği nehir gemisi kumarının ortaya çıkması ile birlikte küçük alışkanlıklardan hızla öldürücü girişimlere varabilecek ölçüde güçlü bağımlılıklara yönelen yeni bir nesil oluştu. Birikmiş hesaplarını boşalttılar, evlerini ipotek ettirdiler, çekleri karşılıksız çıktı, ailelerini ve arkadaşlarını dolandırdılar; sonra da en olası suçluyu (yani kendilerini) öldürmeye kalkıştılar."
PK'ın DSM-IV'teki tanı kriterleri, alkol ve madde bağımlılığı ile benzerlik göstermektedir. Bağımlılığın şiddeti kişinin hayatında ciddi bir kesintiye yol açacak bu davranışın derecesi ile ölçülür.
Psikiyatrideki ruhsal hastalıkları, her biri kendi patofizyolojisi olan ayrı antiteler olarak düşünme eğilimi vardır. Bununla birlikte, bir çok hastalıkta komorbid hastalıklar ile ilişkili yüksek bir insidans vardır. Bu, özellikle PK için doğrudur. PK ile birlikte bulunabilen komorbid bozukluklar: alkolizm, madde kötüye kullanımı, dikkat eksikliği, antisosyal kişilik bozukluğu, narsistik/borderline kişilik bozukluğu, depresyon, siklotimi, bipolar bozukluk ve intihardır. PK ile ilişkili oldukları için bu beraber bulunan bozuklukları değerlendirmenin 3 yolu vardır.
Görüşlerden biri, komorbid bozuklukların PK'a sekonder olduğudur. Bu görüş; alkolizm, madde kötüye kullanımı, depresyon ve intihar gibi komorbid bozuklukların PK'a eşlik eden problemin üstesinden gelme girişimi olarak ortaya çıkan sekonder cevaplar olduğu şeklindedir. Depresyon ve intiharın, PK'dan kaynaklanan şiddetli kişisel ve maddi problemlere doğrudan bir reaksiyon olabileceği son derece açıktır.
İkinci görüş komorbid bozuklukların PK'a neden olduğudur. Buna göre komorbid bozukluklar, primer olup kişiyi kumar oynamaya iterler. Bunlar, yalnızlık ve sıkıntıdan kurtulmak için heyecan olsun diye kumara başlarlar. Bu, özellikle yüksek risk taşıyan kişilik özellikleri olanlarda, depresyondaki kadınlarda ve dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite bozukluğu ile ilişkili olabilir.
Üçüncüsünde PK, bir spektrum bozukluğun parçasıdır. Bu görüşe göre PK, patofizyolojik olarak karşılıklı ilişki içinde olan ve komorbid bozuklukların her biri ile ortak genleri paylaşan bir grup impulsif, kompulsif ve bağımlılık yapıcı davranıştan biridir. Yani kendilerini PK'a yatkın hale getiren yeterli sayıda geni alan bireyler aynı zamanda onları bir ya da daha fazla komorbid bozukluğa yatkın hale getirecek genleri de almış olabilirler. PK; özünde poligenik olan, kısmen genetik kısmen de çevresel faktörlerin yol açtığı multifaktoriyel bir bozukluktur.
Etyoloji
Genetik: D2 Reseptör Geni: Şiddetli alkolizmde D2 reseptör geninin (DRD2) rol oynadığı gösterilmiştir. Daha sonraki çalışmalar D2A1 alel geni ile diğer yaygın kompulsif bağımlılık davranışları arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermiştir. Depresyon öyküsü olan PK'larda bu gen daha az bulunmaktadır.
D1 Reseptör Geni: DRD2 geni, dopamin reseptör genleri arasında en geniş çalışılanı olurken D1 reseptör geni(DRD1), D3 reseptör geni (DRD3), D4 reseptör geni de geniş bir hastalık grubunda çalışılmıştır. D2, D3, D4 reseptörleri c-AMP'yi baskılarken, D1 ve D5 reseptörleri uyarırlar. Yapılan çalışmalarda DRD1 geninde polimorfizm oranı bağımlılık davranışı gösteren olgularda daha yüksek bulunmuştur.
D3 Reseptör Geni: Tourette's Sendromunda DRD3 geninin heterozigot oranlarında azalma tespit edilmiştir.
D4 Reseptör Geni: DRD4 geninin PK'ta oynadığı potansiyel rol, iki çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışmalar, DRD4 genindeki 48 baz çiftli mükerrer polimorfizmin, 7 mükerrer allelinin hızı ile, yenilik arama davranışı arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir.
Serotonin Genleri: Serotonin defektleri, impulsif, kompulsif, affektif ve diğer bozukluklar ile ilgilidir. Triptofan 2,3 dioksidaz geni ile yapılan çalışmalarda; bağımlılarda polimorfizm yüksek bulunmuştur. Bu genin, PK ile ilişkili poligenik gruplardan biri olduğu düşünülmektedir.
MAO, serotonini azaltan enzimlerden biridir. Bir çok çalışmada, düşük MAO seviyeleri ile alkolizm, depresyon, manik depresif bozukluk, intihar, ADHD ve risk alma , duygu gizleme veya dışadönük kişilik özellikleri arasında bir paralellik olduğu düşünülmektedir.
Ödül Eksikliği Sendromu: Di Chiora ve Imperato, büyük oranda madde kötüye kullanımını, ödül yolunun bir bölümü olan, nükleus accumbenste, dopamin salınımındaki bir artışın meydana getirdiğini göstermişlerdir. Bu bulgular ve diğer çalışmalar bağımlılık davranışlarında dopaminerjik ödül yollarının stimulasyonunun kritik bir rolü olduğunu göstermiştir.
Serotonerjik Disfonksiyon: Serotonerjik sistemin PK'ta önemli bir rol oynadığı görülmektedir. 5-HT sisteminin hücre gövdeleri primer olarak rafe nükleusta lokalizedir. Moreno ve ark.nın yaptığı bir çalışmada PK'larda IV. klomipramine karşı, azalmış prolaktin cevabı alınmıştır. Bu yanıt, PK'ta azalmış serotonini gösterebilir. m-CPP verildiğinde PK'larda artmış prolaktin cevabı alınmış ve 5-HT postsinaptik resptörlerde artmış duyarlılık tespit edilmiştir. Bu, azalmış serotonin düzeyi ya da salınımı ile ilişkili olabilir. Trombosit MAO aktivitesi PK'larda düşük bulunmuştur. Düşük MAO etkinliği, impulsivite, risk alma, sansasyom arama, intihar davranışları ile ilişkilidir. Bozulmuş 5-HT fonksiyonu impulsivite ile karakterize diğer bozuklukların gelişmesinde ve sürdürülmesinde rol oynayabilir.
Tedavi
Farmakoterapi, PK tedavisinde oldukça yeni bir yaklaşımdır. Tedavide kullanılan ajanlar, SSRI ve antiimpulsif etkileri olan duygudurum düzenleyicileridir.
SSRI'lar: PK, kompulsif bozukluklarla benzerlik gösterdiği için SSRI'lar ile çalışmalar yapılmıştır. Klomipramin ve fluvoksamin ile yapılan çalışmalar umut vericidir.
Duygu Durum Düzenleyiciler: İmpuls kontrol bozukluklarında, özellikle bipolar bozukluk eşlik ediyorsa, lityum ile iyi sonuçlar alınmıştır. Bununla beraber tedavi kesildiğinde impulsif davranışlar geri döner. Lityumun impuls kontrol bozukluklarındaki etkisi; saldırganlık, impulsivite ve duygudurum düzensizliklerinin tedavisindeki yararlarına bağlı olabilir.
Çalışmalar; karbamazepinin antiagresif etkileri olduğunu desteklemektedir. Borderline kişilik bozukluklarında öfke patlamalarında iyi yanıt alınmıştır.
Trikotilomani
Trikotilomani(TRK), 1889 da saçlarını kökünden çeken hastalarında gördüğü zorlantısal ve önüne geçilmez dürtüyü tanımlamak için bir fransız cilt hastalıkları uzmanı tarafından isimlendirilmiştir. Trikotilomani kelimesi; yunancada thrix: saç, tillein: çekmek /koparmak, mania: çılgınlık kelimelerinden köken alır. Psikiyatride, piromani, kleptomani, kompulsif kumar oynama ile birlikte dürtü kontrol bozuklukları içinde sınıflandırılır.
Dürtü kontrol bozuklukları, kendine ve başkalarına zarar verici şeyler yapmak için duyulan dürtü veya isteğe karşı koymada ve kontrol etmede yetersizlik ile karakterizedir. Kişi bazen davranışı yapmadan önce artan gerginlik duygusunu hisseder ve sonra gerginlikten kurtulma ve iç rahatlaması duygularını hissedebilir. Hatta bazen kişi eylemi gerçekleştirdikten sonraki hazzın derecesini bile anlatır. TRK nın bir dürtü kontrol bozukluğunun tanımlamasına uyan özellikleri saçları yolmak için duyulan dürtüye karşı yetersizliği, saç yolmadan önce artan gerginlik ve sonraki iç rahatlığını hissetmeyi kapsar.
DSM IV'te trikotilomani şu şekilde tanımlanır.
A) Dikkati çeker şekilde saç kaybına yol açan tekrarlayıcı saç yolmalar.
B) Saçı yolmadan önce gerginlik hissinde artma
C) Saç yolunduğu zaman duyulan haz, memnuniyet, iç rahatlaması.
D) Başka bir mental bozuklukla açıklanamama ve genel tıbbi duruma bağlı olmama(örn; dermatozlar, kontakt dermatit gibi cilt hastalıkları.)
Saçlarını yolan hastaların hepsinde bu tanımlanan kriterler görülmez. Bununla beraber hastalarda sıklıkla tedaviden çok yarar gören bir problem vardır.
TRK'lı hastaların çoğu, kafalarındaki saçları yolar, ayrıca kirpikler, kaşlar, yüz, kollar, bacaklar, pubik bölge ve koltukaltı kılları da yolunabilir. Kafanın üstü erkek tipi kelliğe benzer hale gelince, bu durum özellikle erkeklerde gizlenmesine neden olabilir.
Saçın yolunmasına bağlı saç kaybının şekli yamalı veya tam olabilir. Bazı hekimler, etrafı ince bir saç kümesi ile çevrili kafanın üstündeki bu kellik şeklini 'frer tuck' işareti olarak tanımlarlar.
Erkek trikotomanlar, çoğu kez bıyıklarını ve sakallarını da yolarlar. Böyle durumlarda yüz tüylerinin düzenli traşı, kıl yolma olasılığını azaltacaktır.
Minnesota Üniversitesinden Dr.Gary Christiansen ve arkadaşları TRK'lı hastalarla görüşmüşler ve birçok ilginç veri elde etmişlerdir. Buna göre, çoğu hasta, kılları yolmak için parmaklarını kullanıyordu. Fakat bir kısmı da cımbız kullanıyordu. Yüzde 60-70 hasta saçlarını bir defada yoluyordu.
Hastalar bir gün içinde bir saatten fazla zamanı yolma işlemi için harcarlar. Seçilen saçlar, sıklıkla daha kalın ve diğerlerinden daha dolaşık olanlardır. Bazı bireyler saçlarını yolmadan önce kafalarında baskı ve huzursuzluk hissiyle, kaşıntı, kafa derisinde artmış duyarlılık şeklinde, bazı bedensel yakınmalar da bildirmişlerdir.
Çoğu hasta saçlarını yolmadan önce gerilim hissinden bahseder, olaydan sonra rahatlama duygusu ve hatta gevşeme tanımlarlar. Birçoğu da yatakta yatarken veya telefonda konuşurken, yazarken, okurken, araba sürerken, TV seyrederken saçlarını yolduklarını belirtirler. Saçlar yolunurken duyulan duygular her zaman olmamakla beraber can sıkıntısı, öfke, asabiyet, çökkünlük ve gerilimi kapsar.
Hemen hemen tüm hastalar giderek daha kötüleşen belirtiler gösterirler. Kadınların %20'si premenstrual dönemde semptomların daha kötüleştiğini hisseder. Onda dokuzunun akne veya yara kabuklarını yolma, dudak ısırma, dil ısırma, dil ve avurtlarını çiğneme, burun karıştırma, tırnak yeme, parmak çıtlatma, parmak emme şeklinde tanımladıkları alışkanlıkları vardır. Hastalar, durumlarını gizlemek için peruklar, eşarplar, şapkalar, özel saç stilleri, takma kirpikler ve makyajlar kullanır.
Birçok hasta kıllarını yer(trikofaji). Hastaların yarısı ağızlarının etrafında tahriş yapabilecek, yalama veya çiğneme şeklinde kılları ile ilişkili oral davranışlarla meşguldürler.
Komorbidite
TRK'de diğer psikiyatrik hastalıklara yüksek oranda rastlanır. Araştırmacılara göre en sık eşlik eden rahatsızlıklar % 32 depresyon, %57 anksiyete bozuklukları(% 18 panik bozuklukları, %15 obsesif kompulsif bozukluktur)'dır. TRK lı hastalarda ayrıca %18 oranında yeme bozukluklarına da(anoreksiya ve bulimia gibi) rastlanır.
Burada ilginç olacağı düşüncesiyle TRK ve OKB komorbiditesi taşıyan bir hastanın yazdığı mektubu aktarmak yararlı olacaktır.
"Benim problemim sizin hakkında konuştuğunuz saç yolma bozukluğudur ve ben size benim takıntımın çok ciddi olduğunu söyleyebilirim. Yaklaşık 2 yıldır psikiyatrik yardım almaktayım ve buna rağmen bu problem bir dereceye kadar yatıştı, hala oldukça şiddetli. İntihar etmeye karar verdiğim zamanlar oldu. Çünkü bu korkunç şeyi durduramıyordum. Saçlarımı yoluyordum. Size sadece saçlarımı yolmadığımı söylemek istiyorum, benim problemim biraz farklı. Saçlarımı tarıyorum ve saçlarımın hakkından gelebilmek ümidi ile saçlarımı düzensiz bir şekilde yoluyordum. Bu nedenle bazen banyoda bu işi yapmak için saatlerimi geçiriyordum. Bir keresinde, aynanın karşısında herhangi bir şey yemek için bile olsa ayrılmaksızın 16 saat kaldım. Saçlarımı kesmek için makas kullanmayacağım çünkü onlardan korkuyorum. Eğer bir makas, bıçak veya ateşe doğru yürüyecek olursam etraflarında bir kere dönüyor ve eşit olduğundan emin olmak için bir de diğer tarafa doğru yürüyorum.. Kafamın bir tarafından saçımı yolduğumda, kafamın diğer tarafından yaklaşık aynı miktar saçı yolduğumdan emin olmalıyım. Bırakmak için her şeyi denedim. Hatta en pahalı kuaföre gittim, fakat eve dönüp gene saçlarımı yoldum. Çünkü benim gözlemime göre saçlarım düz değildi. Bu problemin kontrolü düşüncesi sabah kalktığımdan akşam yatıncaya kadar tüm zamanımı alıyordu. Hipnoza alındım , fakat hiç bir yararı olmadı. Çok ümitsizim ve iyi olmak istiyorum. Şu günlerde problemim düşüncelerimi değiştirmeye başladı. Düşünmek ve iletişim kurmak için daha fazla vaktim var. Eğer bana bakarsanız dünyada tek sorunum olmadığını düşünürsünüz".
Araştırmalar ABD'de %2 oranında TRK görüldüğünü göstermiştir. Bu 5 ile 10 milyon Amerikalının bu hastalığa sahip olduğu anlamına geliyor. TRK'lı bir çok insan saçlarını yolduklarından dolayı utanç ve sıkıntı duyarlar. Bu durumlarını arkadaşlarından, aile bireylerinden, çalışma arkadaşlarından saklamaya kalkışırlar ve yardım bulamazlar. Kendi doktoruna veya bir cilt doktoruna saç kaybından ötürü başvuran hastaların çoğu gerçek nedeni söylemezler ve doktorlar çoğunlukla tanı konusunda hata yaparlar.
TRK, çok küçük çocuklarda ve orta yaştaki erişkinlerde başlamasına rağmen en sık görülen yaş, erken adelosan dönem(yaklaşık 13 yaş civarı)dır. Kadınlarda erkeklere nazaran 10 kat daha fazla rastlanır. Bu değerler yardım arama çabasındaki az sayıda erkekte, doğal kellik sınırıyla saç yolduklarını sakladıklarından değişebilir.
TRK'nın gerçek nedeni bilinmemekle beraber birkaç faktörün katkıda bulunduğu bellidir:
a) Nörokimyasal anomaliler, beyin metobalizmasındaki değişimler kolayca görünmektedir. Araştırmalar TRK'lı hastalar ile olmayan kişiler arasında özel beyin görüntülemeleri (PET) ve nöröfizyolojik değerler arasında farklılıklar bulmuştur. Beyin de serotonin fonksiyonundaki bozulmaların olduğunu ileri süren çalışmalar vardır ve bunlar oldukça karmaşıktır. İlginç olan TRK da yapılan bazı ilaçla tedavilerin, beyin hücrelerinde kullanılabilir serotonin miktarını arttırma yönünde ümit vermesidir.
b) Hayat koşulları: TRK'nın başlayışı genellikle stresli bir olay ile ilgilidir ve gerçekten, hayat deneyimleri hastalığın gelişiminde önemli olabilmektedir. Tetikleyici faktörler; okul çatışmaları, kötü muamele, aile çatışmaları, kişi için anlamlı insanların korkutucu kayıpları, bazı tıbbi hastalıklar veya eski kafa travma ve cerrahilerini kapsar.
c) Çözümlenmemiş psikolojik çatışmalar; psikanalistler saçı erotik güç, güzellik ve dayanıklılığın bir sembolü olarak görmektedir. Onlar, saç yolmanın erotik istekler, çözümlenmemiş çatışmalar ile bağlantılı olduğunu veya saç yolmanın doyurulmamış cinsel gerginlikten kurtulma olduğunu, veya özdoyumun yerini aldığını düşünmektedir. Diğer teoriler, saç yolmanın kader, öfke hatta terkedilme ve sevilmeme duygularına karşı agresif bir reaksiyon olduğu şeklindedir. Tüm bu fikirler ilginç olmakla beraber, çözümleyici değildir.
d) Aile öyküsü; TRK'nın gelişiminde genetik yatkınlık bulunabilir. TRK'lı hastalar fazla oranda diğer psikiyatrik bozukluklara, özellikle de depresyon ve OKB prevalansına sahiptir.
Trikotilomaniden başka birçok durum daha kelliğe yol açabilir. Kelliğin en yaygın görülen tipi, androjenik alopesidir. Yaşlanan çoğu erkekte ortaya çıkan bu tür kellik için, tıbbi olarak bu terim kullanılmaktadır. Saç kaybına yol açan diğer nedenler arasında, alopesi areata(nedeni bilinmeyen yamalı saç kaybı), skalp enfeksiyonları ve inflamasyonları, sistemik lupus eritematozus, kanser, endokrin problemler ve beslenme bozuklukları sayılabilir. Saç kaybı, değişik tıbbi uygulamaların bir yan etkisi olabilir. Çok nadir olarak tanımlanan bir durum ise, demir eksikliği olan çocukların, saçlarını yolup yemesidir. Fakat bir çok TRK olgusunda demir eksikliği yoktur. Demir eksikliği tedavisi ile semptomlar düzelmez.
TRK'nın hastaları mahveden etkileri vardır. Hastalar anksiyeteyi, sıkıntıyı, özgüvendeki azalmayı yaşarlar. Bu durumlarını bir sır olarak saklamak için kuaföre gitmek, spor yapmak, dans etmek, yüzmek, gösterilere katılmak gibi günlük aktivitelerden kendilerini sakınırlar. Çoğu, saçlarını yolduklarını gizlemek için uzun süre uğraşırlar ve saç kayıplarını değişik saç stilleri, makyajlar, giysiler, atkılar, peruklar ile kapatmaya çalışırlar.
TRK, iş yaşamında yükselmeye, sosyal arkadaşlıkları kurmaya ve sürdürmeye zarar verebilir. Problemden haberdar olan arkadaşları ve aile, bunun zorlantısal değerini anlayamaz ve hastadan bunu hemen durdurmasını isteyip, hasta da bunu başaramadığı için kızabilirler.
Bazı araştırmacılar TRK'nın, OKB 'un bir varyantı olduğunu söylemektedir. Çoğu hastada, karşı koymanın zor olduğu, anksiyete ile beraber olan zorlantılı davranışlar vardır. Ayrıca bir beyin nörotrasmiteri olan serotonin üzerinde benzer etkileri olan tıbbi tedaviler; hem TRK'da hem de OKB'da yararlı olmaktadır. Ayrıca OKB, TRK hastalarında, genel populasyondan daha sık gözükmektedir. Bundan başka, bu iki hastalık arasında genetik bir bağ olduğu düşünülmektedir.
Diğer yandan, OKB ile TRK arasındaki farklılıklar, TRK'lı hastaların saplantılı düşüncelere sahip olma eğiliminin olmaması, saç yolmadan başka ritüelle meşgul olmamaları, anormal beyin metabolizmasının değişik bir örneğine sahip olmalarıdır.
Sonuçta, OKB ile TRK arasındaki ilişki tam olarak anlaşılmamıştır. Halen birbiri ile bağıntılı fakat farklı bozukluklar olarak düşünülmektedir.
Saç yolma çok nadir olarak geriye dönüşümsüz kelliğe yol açmaktadır. Fakat saç yolma davranışı sonlandığında saçlar bazen gri veya beyaz olarak çıkar ve daha ince, daha kaba veya daha bukleli çıkabilir. Bu değişiklikler uzun sürede normal haline dönüşür. Saç yolma devam ettikçe kafa derisi iltihapları, rahatsızlıkları, kaşınmaları sık olarak gözükür. Saç yolmanın yol açtığı travma kafa derisi enfeksiyonlarını arttırır.
TRK, eğer trikofaji de mevcut ise çok büyük bir oranda yaşamı tehdit eden bir durumdur. Birçok araştırmacı saçlarını yolanların yaklaşık %20 sinin saçlarını yediğini veya çiğnediğini ve yuttuğunu saptamıştır. Bir hastanın köpeğinin tüylerini yolup yediği belirlenmiştir. Trikofaji saçların dişler arasına yerleştirilmesi ile başlar, çok fazla miktarda saç mideye iner ve sindirim kanalında ise artık buna trichobezoar denilir. Seyrek görülen bu tıbbi duruma rapunzel sendromu denilir. Burada saçlar midenin genişlemesine neden olur, sindirim sisteminin alt bölümlerine doğru ilerler.
Trichobezoarın semptomları karın ağrısı, bulantı, kusma, saçların dışkıda bulunmasıdır. Trichobezoar, ayrıca nefesinin kötü kokmasına, iştahta azalmaya, kabızlığa, ishale, aşırı gaza, barsak tıkanmalarına, hatta delinmesine sebeb olabililr. Karaciğer ve pankreas fonksiyonları değişebilir. Genelde doktor hastanın karnının orta ve sol üst bölümlerine yumuşak bir şekilde dokunarak trichobezoarı hissedebilir. Üst gastarointestinal sistemin, özel radyolojik görüntülemeleri, ultrasonografi ve midenin doğrudan içini gösteren endoskopi ile tanı konulabilir. Cerrahi girişim en yaygın tedavidir. Eğer saçını yiyen hasta tamamen bunu durdurmazsa yemeden önce onları küçük parça halinde çiğnemesi önerilir.
Aile örnekleri, gizli veya açık saç yolan bireylerde çok derin etkilere sahiptir. Buna rağmen TRK'nın aile görünüşleri üzerine litaratürü seyrektir. Birkaç araştırmacı bazı olgularda, TRK'nın gelişiminin ailenin bu davranışa anlam kazandıran şartlarına bağlı olduğunu bulmuşlardır. Evlilik uyuşmazlığı, çocukta çatışmadan kaçmanın ve çözümlenmemiş öfkenin üstesinden gelmenin bir yolu gibi, saç yolma davranışı başlatır ve sürmesine neden olur. Aile terapileri saç yolmanın ortaya çıkmasına ve sürmesine neden olan yanlış karşılıklı etkileşimlerin ve rollerin düzeltilmesine yardımcı olabilmektedir.
Bazı araştırmalar, TRK'nın erken başlangıçlı(çocuklukta) geç başlangıçlı(ergenlikte) tiplerini tanımlamışlardır. Erken başlangıçlı TRK tipi, 4 yaşından önce başlar, parmak emme ile birlikte görülebilir. Kötüleşme dönemlerinin ardından iyileşme dönemlerinin izlediği dönemsel bir gidiş gösterir. Çocuk büyüdükçe bu davranışını bırakabilir. Ebeveynlerin, çocuğun saç yolmaya ara vermesi için ödül vermek veya ilgisini başka yöne çekmek, şeklinde küçük bazı müdahalelerde bulunmaya ihtiyaçları olabilir. Saç yolmanın bu erken başlangıçlı tipi, erkek ve kızlarda, geç başlangıçlı tipten daha fazla eşit olarak görülmektedir. Hastalığın bu tipindeki çocukların gelecekte başka psikiyatrik problemlere sahip olmaları için, yüksek risk taşıdıklarına dair kesin kanıtlar yoktur. Fakat çocuk 4-5 veya 6 yaşında ve hala saçlarını yoluyorsa daha kötü prognoza sahip olan geç başlangıçlı TRK' ya gidiş olabilir.
Tedavi
TRK, şiddet yönünden artma ve azalmalarla gider. Saç yolma dönemleri sıklıkla kendiliğinden olacak şekilde, kısmen veya tamamen kişinin kendisini bundan sakınması periyotları ile kesilir. Özellikle erken başlayanlarda(4 yaşından önce) TRK'nın kendiliğinden iyileşmesi sıktır.
Tedavi söz konusu olduğunda, önemli olan noktalar şunlardır;
1) Saç yolmanın ne kadar zamandır devam ettiği
2) Rahatsızlığın şiddeti.
Her saç yolma, belli bir stres dönemi (örneğin bir yakınının kaybı veya fiziksel bir hastalık sırasında) boyunca oluyorsa, stresli durum yatıştığında kendiliğinden sonlanır. Bazen bu durum kişinin çevresi, diğer insanlarla arasındaki ilişkisi ile çok uyumlu olacak şekilde sürüyor da olabilir. TRK, kişilik değişikliklerine, depresyona, anksiyeteye, madde kötü kullanımına eşlik edebilir veya hatta bunlara neden olabilir. Sosyal geri çekilme sıktır ve intihar düşünceleri görülebilir. TRK, kişinin hayatını çok değiştirir, tedavisi çok önemlidir.
Tedavide 2 geçerli yolu vardır.
1) Davranış tedavisi; Davranışcı tedavi yıllardır saç yolmayı kontrol etmek, azaltmak hatta bazen ortadan kaldırmak için kullanılmıştır. Bu tedavinin avantajı medikal tedavide oluşabilecek yan etki riski olmaksızın, hızlı bir rahatlamanın sağlanmasıdır. Medikal tedavi gibi, davranışcı tedavi saç yolmaya bağlı anksiyeteyi azaltabilir. Fakat depresyon ve anksiyete gibi diğer psikiyatrik semptomları azaltmada medikasyondan daha az etkilidir.
Bazı hastalar, davranışçı tedaviyi gönülsüz denerler. Çünkü bu tedavi zaman ve efor gerektirir. Bazıları ise bu tedaviyi deneyip başarısız olacaklarını ve kendilerini daha kötü hissedeceklerini düşünürler. İyi planlanmış bir davranışcı tedavi, tüm bu kuşkuların ortadan kalkmasına yardımcı olabilir.
2) İlaç Tedavisi; saç yolmak için duyulan dürtüyü azaltabilir(fakat çoğunlukla yararı çok uzun süreli değildir). Davranışcı terapiye göre daha ucuz olması, eşlik eden depresyon, anksiyete, OKB gibi durumlara da yardım etmesi, ayrıca ilaca davranışcı terapiden daha kolay ulaşılabilmesi, avantajlarıdır. Şimdi bu iki tedavi şeklini daha ayrıntılı olarak görelim.
Davranış Tedavisi
Davranış tedavisi(DT) saç yolmayı izlemek ve bunların yerine alternatif davranışları koymak için planlanmış bir metottur. Gerçekten etkili davranış terapisi, davranışı gözlemeyi, farkında olma egzersizlerini, rahatlama egzersizlerini, alışkanlığın bırakılmasını ve birbiri ile yarışan tepkilerin yerine başka şeyler koymayı içerir. DT ayrıca arzu edilen davranış değişikliği için olumlu desteği de içerir(saç yolma azaldığında ödüllendirmek gibi).
TRK için davranış tedavisinin ana hamlesi, alışkanlığın tersine çevrilmesidir. Hastalar saç yolma ile ilgili hareketlerin farkında olmayı ve aynı kas gruplarını içeren alternatif yarışan hareketler geliştirmeyi öğrenirler. Böylece hasta saçlarını yolduğu ve saçlarını yolmaya benzer hareketlerle meşgul olduğunda, örneğin yumruğunu sıkma gibi alternatif bir davranışı birkaç dakika yapar.
Güney İllionis Üniversitesi klinisyenleri şu şekilde bir davranışı tersine çevirme programı geliştirmişlerdir.
1) Sıkıntıyı gözden geçirme ve kendini kaydetme: Bu davranışı tersine çevirme programın başlangıcında, hasta saçlarını yolmasına sebep olan değişik bir liste hazırlar ve bunu terapisti ile tartışır. Bu, tedavi için motivasyonu ve saç yolma eylemi azaldığında "pozitif feed back" için hatırlanacak kısımları arttırır.
Tedavi sürecinde, hasta her saç yolmasını ve saçını yolmak için duyduğu her güçlü zorlantıyı bir karta not eder. Bu kart aynı zamanda saç yolma dönemiyle ilgili riskli emosyonları(anksiyete, kızgınlık, rahatsızlık, can sıkıntısı gibi) da içerir. Şiddet; 1(neredeyse yok) ile 10(çok şiddetli ve karşı koymanın imkansız olduğu) arasında derecelendirme ile bir kolona yazılır. Hastalardan yolunmuş saçlarını saklamaları istenir. Böylece tedavinin her aşamasında gözleyebildikleri düzgün bir grafik oluştururlar. Kendini kaydetme, saç yolma eyleminin daha çok farkına varılmasını sağlar ve ayrıca meydana gelen ilerleme için bir teşvik de oluşturur.
2) Farkında olma alıştırmaları: Hastalardan saç yolma eylemini bir aynanın karşısında yerine getirmesi ve karışık özel hareketleri incelemesi istenir. Bunları izlerken hastalar bilinçli bir aktivite olmayan saç yolmanın daha fazla farkına varmaya dikkatini vererek, yapılan hareketleri, yüksek sesle tanımlamaya teşvik edilir.
Burada hastalar, saç düzeltme, kıvırma, bükme veya yüze sürtme gibi saç yolma davranışının başlatıcılarını dikkatle gözler ve bunları kaydeder. Bu, saç yolma için yüksek risk taşıyan davranışların farkında olmayı arttıracaktır.
3) Karşıt tepki kurma alıştırmaları: Terapist ile birlikte hasta, saç yolmanın oluştuğu durumlarda olmayı planlar ve sonra örneğin 1-3 dk. için yumruğunu sıkmak gibi göze çarpmayan alternatif bir davranışı prova eder. Rakip tepki, hastaların istenmeyen saç yolmaya karşı koyabilme gücünü ve farkındalığını arttırmak için oluşturulmalıdır. Bazı hastalar, lastik silgi veya cam macunu ezmek şeklinde etkili alternatif davranışlar bulmaktadırlar.
4) Olumlu dikkat(over correction): Her saç yolma girişiminden sonra, hasta saç tarama, saç fırçalama veya göz makyajını yineleme gibi olumlu saç bakım davranışlarını yapmaya ihtiyaç duyurulur. Bu pratik, saç yolmaya neden olan durumlar zincirini kırmada bir adım öne götürür.
5) İlerlemenin gösterilmesi: Bu adımda, hasta öncelikle sakınması gereken yüksek riskli durumları araştırır. Bu adım, üstüne gitme adımı olarak adlandırılır. Çünkü bu adımda saç yolma dürtüsü sürekli hastanın gözünün önüne konur. Hasta kendi kendine bu davranışın üstüne başarılı bir şekilde gittiğinde ve saçını yolmaya karşı koyduğunda, bu olumlu desteği kavrar.
6) Destekleyici arkadaş ve aile üyeleri: Bize dikkat eden etrafımızdakilerden destek ve cesaret olmadıkça, bir davranışı değiştirmek sıklıkla zor olur. Eğer mümkünse destekleyici bir birey, en azından, bu tedavi programında hastanın bazı sorunlarını, eksiklerini bulup çözümleme, destek olma tedavi tekniklerine yardımcı olmak ve tedavinin sürdürülmesi gerektiğini hatırlatmak için, bulunmalıdır. Kendine yardım ve destek grupları çok yardımcı olabilir.
7)Gevşeme alıştırmaları: Çoğu hasta, saç yolma davranışında bulunurken, anksiyete ve sinirlilik yaşar. Hastalara rahatlamaları için postural denge, derin ve düzenli nefes alma egzersizleri ve kaslarını sıkıp ardından gevşetme teknikleri öğretilir. Rahatlama alıştırmaları bir davranış terapistinden ve rahatlama kasetlerinden öğrenilebilir.
Davranış terapisinden sonra, bazı hastalar hayatlarının geri kalan kısmını sorunsuz geçirirken, bazıları zaman zaman yeni ataklar geçirirler. En gerçekçi beklenti semptomların hem şiddetinde hem sıklığında azalma olacağıdır.
Başarılı bir davranış terapisi sıkı ve tutarlı bir çalışmayı gerektirir. Nasıl ki penisilin bakteriyel pnömoni ile uygun bir şekilde savaşmak için veriliyorsa, davranış terapisi de etkili bir TRK. tedavisi için yapılmalıdır
Davranışı tersine çevirme terapisi için, terapist ile beraber alınan 10 ders yeterli olabilir. Buna rağmen iyileşme bazen ilk dersten sonra çıkar. Gerçek yararlar bir kaç seanstan önce çıkmaz. Eğer düzelme 5 veya 6 dersten sonra olmuyorsa tedavi programı gözden geçirilmelidir.
Davranış tedavisinin seans süresi belli değildir, kişiye bağlı olarak toplantıların sıklığı ve sayısı değişir. Genelde en azından bir ev ödevi toplantısının başlangıçta bir saat olması önerilir.
Davranış terapisinin çok az da olsa yan etkileri vardır. Ara sıra hastalar terapinin erken dönemlerinde geçici anksiyete duyarlar, çok hareketli rüyalar, seyrek de olsa kabus görürler. Kalp hastası, ülserli veya diğer tıbbi hastalıkları olan hastalarda davranış terapisiyle beraber bu hastalıkların belirtilerinde derece derece görülen bir artma olur.
Birçok kronik saç yolucu, bu hareketlerini sürekli olarak durdurabileceğine dair ümidini kaybetmiştir, bu sebeble iyileşmeden sonraki bir relapsta hastanın eski durumuna katastrofik bir şekilde gerilediği gözlenir.
Bir çok davranış terapisti için yanılmalar tedavinin önemli bir bölümünde görülür. Yanılmalar yüksek riskli durumları aydınlatmak, değişecek davranış durumlarının daha fazla farkında olmak için kullanılabilir. Kendini saç yolmadan tamamı ile sakınamayan hastalar saç yolmayı, daha uzun süreli iyileşme periyotları için biraz ertelemeye ihtiyaç duyarlar. Bu, onların, saç yolmadan önceki sıkıntı düzeylerini kabullenmelerini öğretmek şeklinde yardım eder. Ayrıca hastalar saçlarını yolmadıklarında sıkıntı hislerinin azalıp kaybolduğunu söylerler.
"Ailenin ve arkadaşların davranış terapisindeki rolü nedir" diye bir soru soracak olursak şunları söyleyebiliriz:
TRK, aile ve arkadaşlar için de zordur. Hastanın saçını yolmasını sonlandırmasında, yakınları durmadan ilgi göstererek yardım etmelidir. Bu kişiler yanlış olarak hastanın stres içinde bulunmasını eleştirerek ve suçlayıcı olarak sorunu daha da ağırlaştırabilirler ve acı çeken hastadan bilinçli veya bilinçsiz olarak kaçabilirler.
Aileler ve hastanın arkadaşları, saç yolmanın bazı dönemler iyileşip bazı zamanlar daha kötüleşebileceğini anlamalıdırlar(özellikle stresli dönemlerde). Bu kişiler zorlu dönemler boyunca, hastadan desteklerini esirgememeli, hastayı cesaretlendirmeli, küçük iyileşmelerde hastayı övmelidirler. Ailenin ve arkadaşların düzenlenen tedavi planına, hastanın çok sıkı bir şekilde uyması için hastayı sıkmaları yanlıştır. Özellikle de aile baskısına karşı isyan eden ve başkaldıran ergenlerde bu durum önemlidir. Anne ve babalar saç yolma davranışı gerçekten kötüleştiğinde çocukların tedavileri için karmaşık girişimler de bulunabilirler. Böyle durumlarda, ılımlı davranmak faydalı olacaktır. Eğer eğitim ve destek gruplarının toplantıları varsa aileler ve arkadaşlar TRK hakkında daha fazla bilgi edinmek için bunlara katılabilirler ve iyileşmede nasıl bir rolleri olacağını öğrenebilirler. Eğer hasta davranış terapisine başlamışşa ailesi ve arkadaşları bir iki toplantıya katılarak, tedaviyi ve nasıl yardımcı olacaklarını daha iyi anlayabilirler.
İlaç Tedavisi
Tıbbi tedavilerin bir farkı, TRK'yı tedavi etmede farklı başarı dereceleri ile kullanılmalarıdır. İyileşme çarpıcı olabilir ve saç yolma için duyulan dürtü yavaş yavaş ortadan kalkar. Daha sıklıkla, kısmi iyileşme ortaya çıkar ve tıbbi tedavilerin etkisiz kaldığı zamanlar da vardır. Tedavi devam ettirilmediğinde saç yolma yeniden ortaya çıkar(özellikle de davranış terapisiyle kombine edilmediği durumlarda). Ayrıca tedavinin erken dönemlerinde görülen tam iyileşme tıbbi tedavi sürmesine rağmen gücünü yitirebilir. Diğer kronik hastalıklar gibi TRK yıllarca sürebilir ve tıbbi tedavi ile birlikte uzun süreli bir tedavi gerekli olabilir.
İlk başlarda FDA tarafından onaylanmış herhangi bir tedavi yoktu. Bu, doktorların eczanelerde diğer endikasyonlar için bulunan ilaçları kullanmamaları anlamına gelmiyordu. Bunlardan en umut verenler antidepresanlardır. Bunlar, klomipramin, fluoksetin, paroxetin, ve özellikle sertralini içermektedir. Sertralinin, trikotilomani tedavisinde son derece önemli bir yeri olduğunu kendi klinik deneylerimizden oldukça yakından biliyoruz. Yukarıda sayılan ilaçların OKB tedavisinde, en etkin ilaçlar olduğunu biliyoruz. Antidepresiflerin dışındaki ilaçların etkileri, çok belirlenmemiştir. Lityumun yararlı olduğunu bildiren çalışmalar vardır, fakat çok az hastada kullanılmıştır. Lityumun gözle görülen başarısı mizaç ve dürtüselliği stabilize edici etkisine bağlı olabilir. Diğer ilaçların yararlı olabileceğine dair, çok da bilimsel olmayan bazı araştırmalar yapılmıştır. Bunlar; nöroleptikler(haloperidol gibi) ve buspiron gibi ilaçları içermektedir.
İlaçların dozlarına bakacak olursak. Örneğin klomipramin, yatmadan önce tek doz alınabilir veya doz bölünebilir. 25mg/gün şeklinde başlanır ve cevaba bağlı olarak tedrici olarak arttırılır, 250 mg/gün tolere edilen maksimum dozdur. Fluoksetin 20 mg tek doz olarak ve hastaların %10-15 inde oluşan uykusuzluk riskini azaltmak için sabah alınır. Pek çok hasta bu doza yanıt verir. Böylece doz artımı pek fazla düşünülmez. Eğer yanıt yoksa ve yan etkilerden hasta rahatsızlık duymuyorsa, doktor her hafta 20 mg doz arttırarak maksimum 60-80 mg/g çıkabilir. Paroksetin için başlangıç ve maksimum günlük doz 20 ve 50mg, sertralin için 50-200mg dır.
Reçete edilen ilaçları, düzenli olarak alma önemlidir. Hastalar ilaç almayı unutabilirler. Belirtilenden daha az dozda ilaç almak etkinliği azaltır, fazla doz almak ise bilindiği gibi yan etkileri arttırır.
Çoğu hasta ilaçları, öğünlerle beraber almayı tercih eder. Bu ilaçların alınmasını hatırlatmaya yardımcı olmaz. Fakat boş mideye alındığında ortaya çıkabilecek mide bulantısını azaltabilir. Çok gerekli olmamakla beraber anti-TRK ilaçları, yiyeceklerle beraber alınmalıdır.