Kekemelik

Kekemeliğin tanısı zor olmamakla beraber, DSM-III-R'daki tanımını buraya aktarmakta yarar vardır. Buna göre kekemelik "seslerin ya da hecelerin sık tekrarı veya uzatılması nedeniyle konuşmanın akıcılığındaki bozulmadır". Bu tanımda geçen hece ve ses uzatma ya da tekrarları kekeme kişideki primer belirtilerdir. Bir de bu belirtilere sekonder olarak ortaya çıkan ikincil belirtiler vardır. Bir kere hastalar kekeme konuşmamak için aşırı derecede çaba sarfederler. Bunun sonucunda da dudaklarında ve çenelerinde titremeler olur. Hızlı hızlı gözlerini kırparlar. Gövdenin üst kısmında, kollarda ve başta sıçrayıcı hareketler olur. Konuşma sırasında bir sonraki kelimeyi çıkartabilmek için aşırı çaba sarfedildiği görülür(Brady, 1991).
Gelişimsel kekemelik, hemen daima çocuklukta veya erken adolesan dönemde başlar ve erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Bütün kültürlerde, ırklarda, dillerde ve toplumlarda görülmüştür. Erişkin insanların yaklaşık olarak %1'de görülür.
Gelişimsel olmayan, sonradan edinilmiş ya da nörojenik nitelikteki kekemelik seyrek görülür. Erişkin yaşta birdenbire ortaya çıkar ve çoğunlukla beyindeki strok, tümör veya travma ile birlikte görülür. Bazen nöroleptik ilaçların bir yan etkisi olarak ta görülebilir. Merkezi Sinir Sistemi(MSS) ni etkileyen diğer ilaçlarla seyrek olarak ta olsa ortaya çıkabilir.
Nörojenik kekemelik, klinik olarak farklılıklar gösterir. Örneğin gelişimsel kekemelikte hastaya kitaptan aynı cümle 10-15 defa okutulursa kekemeliğin ortadan kalktığı görülür. Bu duruma "adaptasyon etkisi" denilir ve nörojenik kekemelikte görülmez.
Nörojenik kekemeliğin tedavisi doğrudan doğruya alttaki nedene yönelmelidir. Daha sonra konuşma tedavisi, eğitimi verilebilir.
Bazen antidepresan ilaçlarla tedavi sırasında da kekemelik görülebilir. Ancak bu tür kekemelik bir fonasyon bozukluğundan çok, blokajların olması ve kelime bulamama şeklindedir. Bu durumda antidepresif tedavi kesilirse ya da doz azaltılırsa tablo geri dönebilir.
Kekemelik için tarih boyunca pekçok "tedavi" yöntemi denenmiştir. Eskiden sıklıkla dil, frenilum veya uvula üzerinde cerrahi yöntemler uygulanmaya çalışılmıştır.
Psikososyal ve davranış tedavileri arasında sıklıkla, operant şartlanma yöntemleriyle, psikanalitik oyantasyonlu psikoterapiler uygulanagelmiştir. Son tedavi yöntemi 1950'li yıllarda oldukça popüler idi. Ancak son yıllarda bu popülarite azalmıştır. Psikanalizin temel yaklaşımı; kekemeliğin bilinçdışı çatışmaların bir sonucu olarak ortaya çıktığı ve bu kişilerde özellikle anal-sadistik arzuların yoğun olduğu şeklindedir. Ancak son yıllarda pek çok çalışma kekemelerle kekeme olmayan kişiler arasında psikopatoloji ve kişilik özellikleri açısından farklılık bulunmadığını göstermiştir. Hiç şüphesiz bu kişiler gün içinde, diğer insanlara göre gergindirler. Özellikle konuşma anında ya da ondan hemen önce bu durum daha da belirgindir. Şüphesiz psikoterapi bu gerginliği ortadan kaldırmakta yardımcı olur. Ama bu durum, hiçbir zaman kekemeliğin bütünüyle psikolojik bir temelden kaynaklandığını göstermez. Aksine MSS'nin gelişimsel bozukluklarının, özellikle de işitme merkezlerindeki küçük anormalliklerin böyle bir sonuca yol açtığını düşündüren önemli sayıda çalışma vardır. Bazı çalışmalarda da, kekemelerde beynin fonksiyonel asimetrisinde, uyarılmış potansiyeller ve diğer elektrofizyolojik yöntemlerle tespit edilmiş farklılıklar bulunduğu anlaşılmıştır. Konuşma uzmanları yeni bir tedavi yaklaşımı olarak, davranışsal yöntemler aracılığı ile seslerin yeniden kazandırılmasını önermektedirler. Bu yöntem kişinin aşırı derecede uyanıklığını(vigilance) ve solunumda, seslendirmede ve artikülasyonda var olan kordinasyon eksikliğinin ortadan kaldırılmasını sağlamaktadır.
Bütün bunlara rağmen kekemelikte farmakoloji dışı tedavi yöntemlerinin etkisinin sınırlı olduğu kabul edilebilir. Bugün için farmakolojik yöntemlerin de sınırlı kaldığını ifade edebiliriz. Ancak gelecekte kekemelik tedavisinde farmakolojinin vazgeçilmez bir yeri olacaktır.
Tedavi yöntemleri

Kekemeliğin ilk tedavisinde uyarıcılar, sedatifler ve karbondioksit dahil olmak üzere pekçok ilaç ve yöntem denenmiştir.
Karbondioksit tedavisi; Meduna tarafından psikiyatriye 1940 lı yıllarda yeniden sokulmuştur. Meduna %30 CO2, %70 O2 den oluşan karışımı hastalarına solutmuştur. Bu uygulama sonunda hastalarda şuur kaybı ve psikomotor eksitasyon meydana gelmiştir. Uygulama, hastalara haftada iki üç kez yapılmış ve toplam 150 saat sonucunda psikonörotik tabloların ve kekemeliğin uygulamadan yarar gördüğü gözlenmiştir. Meduna bu gözlemi üzerine "uyarı eşiğinde düşüklük" hipotezini kurmuştur. Bu hipoteze göre kekemelik, kişinin uyarı eşiğindeki düşüşten ortaya çıkar. CO2 ile bu eşik yükseltilince kekemelikte ortadan kalkar.
Meduna'nın bu yaklaşımı daha sonra yapılan kontrollü çalışmalar sonucunda reddedilmiştir. Uyarıcılarla ilgili olarak yapılan ilk çalışmalarda da bu grup ilaçların kekemelikte yararı olduğu farkedilmiştir. Tutle bundan 40 sene önce 12.5 mg metamfetamin vererek hiperventilasyonlarla birlikte giden bir kekemelik olgusunu tedavi etmeyi başarabilmiştir. Daha sonra yapılan bazı çalışmalarda da anfetaminlerin konuşma(ortofonik) tedavisi ile kombine edildiğinde kekemelikte etkili olduğu görülmüştür. Ancak bu etki hiçbir zaman ileri boyutlarda ve dramatik düzeyde olamamıştır.
Öte yandan kekemelikte anksiyetenin, primer etyolojik bir rol oynamasa bile en azından konuşmanın akıcılığını bozduğu söylenebilir. Bu nedenle kekemelerde sedatif ilaçları kullanmak bir zamanlar alışkanlık halinde olmuştur. Bu amaçla bellergal, hidroksizin, bromidler ve kalsiyum klorür bir zamanların gözde ilaçları olarak kullanılmıştır. Ayrıca MSS'de uyarıcı nörotransmiter görevi gören glutamat da kekemelik tedavisinde kullanılmış bir amino asittir. Bu hastalarda glutamin seviyelerinin düşük oluşundan yola çıkarak glutamat kullanılma yoluna gidilmiştir. Kekemelik tedavisinde vitaminlerde kullanılmıştır. Tiyamin eksikliğinin çocuklarda kas tonusunu arttırdığı bununda çene kaslarındaki güçlü kontraksiyonlar nedeniyle kekemeliğe yol açtığı düşünülmüştür. Buradan hareketle "tiyamin yerine koyma tedavisi" uygulamaya konulmuştur. Alınan sonuçlar tiyaminin kekemeliğin tedavisinde zayıf bir etkinlik gösterdiği şeklindedir.
Antihipertansif olarak kullanılan rezerpinin de, kekemeliğin tedavisinde etkili bir ajan olduğu şeklinde görüş vardır. Bu konudaki çalışmalar genellikle eski çalışmalardır. Rezerpinin kişi üzerinde gevşetici etkisi konuşma üzerindeki inhibisyonun da ortadan kalkmasına neden olur. Ancak bu konuda henüz kontrollü çalışmalar yayınlanmamıştır.
Bu ilk çalışmalardan sonra daha yeni çalışmalar meprobomat ve nöroleptiklere yönelmiştir. Fenotiyazinler kimi zaman tek başına kimi zamanda benzodiazepinler ya da barbitüratlarla kombine biçimde kullanılmışlardır. Kimi zaman bunlara konuşma egzersizleri ve psikoterapi de eklenmiştir.
Meprobomat
Meprobomat 1950'li yıllarda keşfedildi. İlk kullanılan minör trankilizanlardandı. Bu yıllarda psikofizyolojik ve emosyonel bozukluklar gösteren anksiyete bozukluklarında kullanılır oldu. Bu arada kekemelikte de denendi. Kontrolsüz bazı çalışmalarda kekemelikte yararlı olduğu öne sürülmüşse de, kontrollü çalışmalar plaseboya karşı üstünlüğünü gösterememiştir. Meprobamat daha az toksik ilaçlar ortaya çıktığından bu yana pek az kullanılır olmuştur. Bugün için anksiyete bozuklukları ve kekemelikte hiç yeri kalmamıştır denebilir.
Benzodiazepinler
Benzodiazepinler, anksiyolitik ve hipnotik ajanlar olarak meprobomatın yerini almışlardır. İlk çalışmalar benzodiazepinlerin de kekemeliği azalttığını düşündürmüştü. Ancak plasebo kontrollü daha yeni çalışmalar, bu yönde sonuç vermemiştir.
Nöroleptikler
Nöroleptiklerin içinde kekemelik tedavisinde en etkili bulunanı haloperidol olmuştur.
Haloperidolle ilgili çalışmalara geçmeden önce, diğer nöroleptiklere bakalım.
Klorpromazin ve trifluperazinin bazı etkileri bulunduğu rapor edilmiştir. Tiyoridazinle birlikte uygulanan konuşma tedavisinin kekemeliğin şiddetini azalttığı görülmüştür. Yine trifluperazin+amobarbital kombinasyonunun plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir. Bu kombinasyonun aslında hastada, anksiyeteyi azaltarak kekemelik üzerinde etkili olduğu da iddia edilmiştir.
Nöroleptiklerin içinde en etkili bulunan grup haloperidol grubu olmuştur. İlk çalışmalar kontrolsüz ve tek kör çalışmalardır. Heloperidolün kekemelikte kullanılmasına ilgi, Wells ve Malcolm'un(1971) plasebo kontrollü çalışmasından sonra oluşmuştur.
Bu çalışmada haloperidol, bir antihistaminik olan orfenadrin ile birlikte verilmiştir. Orfenadrinin kullanılma gerekçesi de parkinsoniyan semptomlar nedeniyledir. Haloperidol 4.5 mg/gün dozunda 8 hafta kadar kullanılmıştır. İkili kombinasyon kısmi bir etkinlik sağlamıştır. Daha sonra haloperidolle yapılan diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar alınmıştır. Haloperidol çalışmalarını şöyle özetleyebiliriz.
1. Haloperidol plasebodan daha üstündür.
2. İlaç, kemeliğin primer semptomlarından daha çok sekonder semptomlar üzerinde etkilidir. Ancak sekonder semptomlar etkili bir konuşma ve iletişime engel olan ve hastayı en çok sıkıntıda bırakan semptomlar olduğundan heloperidolün etkisiyle konuşma daha akıcı hale gelebilir.
3. Konuşmanın düzelmiş haliyle gidebilmesi için, ilacın sürekli alınmasında yarar vardır.
4. Çoğu hasta yan etkiler nedeniyle ilacı uzun süre kullanmak istemez.
En önemli yan etkiler, baş dönmesi, disfori ve ekstrapiramidal belirtilerdir.
Haloperidolün kekemeliği bir ölçüde düzeltmesi, kekemeliğin MSS'nin disfonksiyonuna bağlı olarak ortaya çıktığını düşündürür. Haloperidolün kekemelik üzerindeki etkileri diğer nöroleptiklerle karşılaştırılmamıştır. Ama klinik gözlemler onlardan daha üstün olduğunu düşündürmektedir. Haloperidolün MSS'deki etkileri diğer nöroleptiklere göre daha spesifiktir. Örneğin, klorpromazin DA reseptörleriyle birlikte NA reseptörlerini de etkiler. Halbuki haloperidolün bu reseptörler üzerindeki etkileri çok azdır. Hatta DA reseptörleri içinde de daha çok D2 ler üzerinde etkide bulunur. Bazı araştırıcılara göre kekemelik hiperaktif DA jik sisteme bağlı olarak oluşur(Swift, 1975). Hiperaktif DA jik sistem konuşma merkezinde nöral geçişi bozar. Bu da, konuşmanın kesilmesine ve kekemeliğe yol açar. Haloperidol bu durumu D2 reseptörleri üzerinden tersine döndürebilir.
Ayrıca tik bozuklukları ve Tourette hastalığında da konuşma bozuklukları görülür. Kekemeliği de sayarsak bu üç hastalık sıklıkla erkek çocuklarda görülür. Her üç bozuklukta yaşla birlikte azalır. Emosyonel stres, bozukluğun şiddetlenmesine neden olur. Hatta bazen parkinson hastalarında da konuşmanın aniden kesildiği olur. Bu bozuklukların ortak bileşenleri DA jik sistemdeki bozukluklar olmalıdır (Swift, 1975).
Bu hipotezi test etmek için yapılan araştırmada; bir grup hastaya haloperidol, bir gruba da apomorfin verilmiştir. Apomorfinin DA jik hiperaktiviteyi arttırarak kekemeliği kötüleştireceği, haloperidolün de iyileştireceği akla gelmektedir.
Çalışmanın sonucunda, haloperidol tabloyu iyileştirirken apomorfinin beklendiği gibi kekemeliği arttırmadığı hatta bazı olgularda belli ölçülerde iyileşme de sağladığı görülmüştür. Hatta bazı olgularda haloperidol ile kombine edilen apomorfinin daha büyük bir iyilik hali oluşturduğuna işaret edilmiştir. Bu çelişkili sonucun açıklaması şöyle yapılabilir : Apomorfin düşük dozlarda presinaptik bölgedeki D2 reseptörlere dokunmamaktadır. Hal böyle olunca, presinaptik bölgeden salınan DA miktarı düşmekte ve DA jik aktivite gerilemektedir. Sonuçta kekemeliği ortaya çıkaran hiperdopaminerjik aktivite azaldığı için tablo ortadan kalkmaktadır (Brady 1991).
Verapamil
1980'de Zachriah, kardiyak problemleri olan kekeme bir hastaya verapamil verdiğinde hastanın kardiyak problemi ile beraber kekemeliğinin de ortadan kalktığını görmüştür. Zachriah, daha sonra verapamili kekemelerde çift kör kontrollü bir çalışmada denemiş ve olumlu sonuç almıştır. Bu çalışmada verapamil günde 80 mg kullanılmıştır. Daha sonra bağımsız bazı araştırıcılar tarafından da verapamilin kullanıldığını ve olumlu neticelerin alındığını görüyoruz. Sonuç alınması bazen uzayabilir. Örneğin 2.5 sene kullanan olgular olmuştur.
Verapamilin etkisinin çene kaslarının tonusunda azalma yaratmasıyla ilgili olduğu düşünülmüştür.
Kekemelikte, beta blokerler de denenmiştir. Propranolol(40 mg/gün), betaksolol(20 mg/gün) ve oksprenolol(40 mg/gün) dozlarında ya etkili olmamışlar; veya etkili olsalar bile ilaç bırakıldıktan sonra kekemeliğin şiddetli biçimde geriye döndüğü görülmüştür.
Bunların dışında karbamazepinin ve bir asetil kolin analoğu olan betanekolün denediğini görüyoruz. Betanekolün kolinomimetik bir ajan olarak yararlı olması, daha önce bilinenlere de uygun düşmektedir. Çünkü antikolinerjik özellikleri olan antidepresan ilaçlarda kekemeliği ortaya çıkartıcı bir rol oynamaktadırlar. Kekemelik tarihinde önemli bir isim olarak, 1949 da 10 kekeme hastayı neostigmin ile iyileştirdiğini bildiğimiz Schaubel vardır. Diğer yandan, kolinersterazı inhibe ederek kolinomimetik bir etki gösteren neostigminin bu etkisi, yukarıdaki sonuçlarla uyumlu bir durumdur. Neostigmin bazı spastik durumlarda da iyileşme sağlamaktadır.
Son olarak üzerinde çalışılan üç ilaç, fluoksetin ve klomipramin ve venlafalksindir. Her üç ilaçtan da, umut verici bazı sonuçlar alındığı bildirilmiştir.